肿瘤

JAMA:年轻患者与结肠癌的激进治疗

作者:吴峰 译 来源:中国医学论坛报 日期:2015-12-04
导读

         罹患结肠癌的年轻成人,在所有分期均接受了显著更多的术后全身化疗,但是,与接受较少治疗的老年对照者相比,这些年轻患者所获得的校正后生存益处甚微。这种不匹配的结果提示,应关注罹患结肠癌年轻成人的长期癌症生存率,因为他们可能要面对的生存需求与那些老年对照者不同。

关键字:  JAMA | 年轻 | 结肠癌 | 激进治疗 

        结直肠癌(CRC)发病率和死亡率在过去数十年内呈下降趋势1,但这种趋势在年轻患者中并不适用。目前,年龄<50岁患者的CRC发病率持续升高,其中最为明显的是那些年龄<35岁的患者,每年约增加2%。近期一项分析发现了这种趋势,与2010年分别占比为4.8%和9.5%相比,到2030年,据估计,年龄不到筛查年龄(即50岁)的患者将在结肠癌中占10.9%,在直肠癌中占22.9%2。年轻发病的CRC以分期较晚、肿瘤分化较差、黏液癌、位置较低以及有一组特殊的生物标志物为特征3。尽管侵袭性较强的病变通常会引起较差的转归,但年轻发病CRC患者的疾病特异性及总生存率,一直与相同分期的老年患者相当,或好于这些老年患者。鉴于这些看似矛盾的信息,对于这些年轻患者的最佳治疗,目前仍不清楚。

        在《美国医学会杂志?外科学》中,纽尔兹(Kneuertz)等4对年轻结肠癌成人患者的治疗模式以及预后提供了深刻的见解。作者确认,较年轻时发病与晚期表现和较差的组织学特征相关。与老年患者相比,较年轻的患者,无论分期如何,显然更可能接受化疗,而且常常是接受多药方案治疗。尽管对于早期疾病,不常规推荐辅助化疗,但与老年组相比,辅助化疗给这些年轻患者带来少许生存获益。对治疗的这种评价结果提示,尽管出于最好的意图,但治疗几乎不能改善该人群的健康,而且与不良转归发生危险增加以及治疗费用的增加相关。

        改善年轻结肠癌患者的治疗,需要纠正过度治疗的状况。鉴于这些结果,解决以下问题很重要:⑴在有明确的证据时,解决年轻患者被过度治疗的问题;⑵当证据混杂时,解决治疗患者所面临的挑战。将来,有几个步骤被建议用于提高对该人群的了解和治疗。

        尽管有循证指南(NCCN分类为2A)5,但早期结肠癌患者仍接受了很可能没有益处的治疗。在接受辅助化疗的Ⅰ期患者中,有6%的患者没有接受标准治疗。这些治疗决策或许源于医师启动的激进性治疗努力,理由仅仅是基于这些患者较为年轻的年龄。同样,患者也有可能敦促他们的医师使用更强化的治疗,尽管获益很小。大型观察性数据集未能给我们提供有关治疗合理性的深入见解。行为科学仅仅开始对决策过程、激励、动机以及进入医师与患者共享治疗选择的沟通模式进行解释。

        当支持某种治疗的证据不明确时,决策就会变得更为复杂。关于Ⅱ期结肠癌的化疗,目前仍存在争议,但对于具有高危特征的病例,例如,组织学改变呈低分化,有淋巴血管侵袭,有肠梗阻,则给予推荐。即使“高危”特征有可能辅助预测,但它们仍不足以识别病变会复发或者不会复发的结肠癌患者,也不能预测患者对辅助治疗的疗效反应。Ⅱ期结肠癌患者的生存率通常高,几乎接近年龄相当的一般人群的生存率6。无论是年长,还是年轻,对于Ⅱ期病变,辅助化疗所带来的生存获益均为轻微7,人们对纽尔兹等4研究中患者所接受的额外治疗的相对获益提出了质疑。

        未来的治疗决策或可由分子生物学标志物来指导。在散发和遗传性病例中所发现的伴有错配修复缺陷(dMMR)的肿瘤,均以微卫星高度不稳定性(MSI-H)或某些基因产物(MLH1或MSH2)缺陷为特征。有这些缺陷的患者无法从以氟尿嘧啶为基础的化疗中获益,与仅进行手术相比,如果使用辅助化疗,有dMMR的Ⅱ期肿瘤患者的生存甚至有可能更差8。此外,MSI-H状态的患者预后相对较好,因而化疗常常受到劝阻。尽管MSI状态的检测并没有统一进行,但是,NCCN指南建议,对于Ⅱ期患者,如果化疗是一个选择,则应考虑进行检测5。新的生物学标志物和多基因分析必须致力于精确估计化疗的潜在获益。

        要在治疗年轻发病的结肠癌患者方面获得进展,需要有较好的数据,有一个以患者为中心的手段,以及一个明确的、能返回到医师的反馈环。年轻发病的CRC患者人群不仅在不断增加,而且有可能不同于老年发病的CRC患者人群。需要进行更多的研究,以解释年轻发病CRC不断增加的发病率、相关的危险因素以及不同于老年患者的治疗疗效反应。组织库及基因和分子分析方面的新技术,为识别这些肿瘤基础生物学中缺失的重要信息提供了机会。未来的研究工作内容同样应包括一个以患者为中心的手段,评估患者对治疗的看法,相关危险,优先顺序,以及共享治疗决策的过程。如果过度治疗在其他研究中得到验证,应反馈给医院和临床医师,向他们提供其在施行恰当治疗中的表现。对Ⅲ期结肠癌应用化疗是一个质量度量。早期疾病同样也需要质量度量来定义恰当治疗。但是,为完成该任务,对于年轻患者中早期CRC化疗的恰当应用,必须要意见一致。

        罹患CRC的年轻患者有可能正在接受过于激进的辅助治疗。对于Ⅰ期CRC、平均危险的Ⅱ期以及MSI-H患者,目前不建议进行辅助治疗。对于具有高危特征的患者,与患者进行如何平衡危险获益的讨论具有重要意义。临床医师必须对患者进行有关治疗选择和他们获益与危险的教育。这些讨论应该是客观的,基于证据的,并且不能受到年轻患者疾病较差而需要接受较为激进治疗观点的影响。

        [JAMA2015Vol314(4):396-397]

        本文的参考文献从略,需了解参考文献的读者请与本版编辑联系。

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