肿瘤

一例Luminal型乳腺癌诊疗策略

作者:CMT 来源:中国医学论坛报 日期:2015-12-28
导读

         一例Luminal型乳腺癌诊疗策略

关键字:  Luminal型 | 乳腺癌 | 诊疗 |  

        MDT诊疗过程

        病例简介

        患者女性,64岁,已绝经。

        2008年患者发现右乳肿块,确诊为右乳腺癌,行右乳癌改良根治术。术后病理示:右乳浸润性导管癌Ⅱ级,肿瘤大小3×2.5×1.3cm,未累及乳头皮肤及胸肌筋膜;前哨淋巴结转移2/3。遂行腋窝淋巴结清扫术,淋巴结为0/16,腋窝淋巴结转移癌总计2/19。病理学分期(pTNM)为:pT2N1M0。

        免疫组化(IHC)示:雌激素受体(ER,3+)、孕激素受体(PR,2+)、人表皮生长因子受体2(HER2,2+),Ki-67(30%+)。HER2荧光原位杂交技术(FISH)检测示:HER2基因无扩增,阴性。

        MDT讨论1:手术及术后辅助治疗方案制定

        乳腺外科 近年开展的前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围进一步缩小,减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中,如未发现临床阳性淋巴结转移,则应选择行SLNB。根据美国国家癌症综合网络(NCCN)指南,无前哨淋巴结(SLN)转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有1~2枚SLN转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性,也可不行ALND;SLN转移但仍接受乳房切除术的女性,可进行ALND。

        本例患者前哨淋巴结有2枚转移,需要行ALND治疗。

        病理科 正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果,涉及患者是否适合抗HER2靶向治疗,且对内分泌、化疗的选择及预后评估起指导作用。当前HER2状态已是病理诊断常规内容,方法包括IHC和FISH。因HER2状态在IHC检测中可与其他指标同时检测,是临床检测首选方法,而FISH多用于结果确认。IHC检测是根据细胞染色比例和强度进行定性,判读结果分为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例的“2+”结果时,须应用FISH检测进一步明确HER2状态。研究显示,两种检测方法的一致性基本保持在95%左右,我中心开展的对比研究显示IHC与FISH检测方法一致性约为98%。

        肿瘤内科 评估该患者术后复发风险,危险因素包括肿瘤大小3cm、腋窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+),为中危患者。根据当时治疗标准,建议行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗,BIG1-98研究已证实,5年的来曲唑优于他莫昔芬(TAM),显著改善患者无病生存[风险比0.81,P=0.003],降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。因此,对这类患者的内分泌治疗,可给予芳香化酶抑制剂(AI),该患者选择的AI是来曲唑。回顾乳腺癌辅助治疗依据的变化过程,最初圣加伦(St.Gallen)指南中对患者进行高、中、低危危险度分级。2009年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略,将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚型。到了2015年,St.Gallen指南及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》等均指出,不应仅以某一方面因素来判断患者预后,须将复发风险评估系统和乳腺癌分子分型有效结合,共同评估及制定患者的辅助治疗策略。

        放疗科 该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危,在现代有效的全身治疗下,其局部复发率约为10%~15%。本例患者接受了足量的辅助化疗,随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗,全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论,目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19),这些都提示预后良好,不良因素是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中危复发风险的绝经后老年患者,并不是特别推荐辅助放疗,可充分告知患者其复发风险,与其充分沟通后决定。

        辅助治疗

        EC方案[表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)]化疗治疗共6周期。未行术后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗5年。

        2013年4月,复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上淋巴结转移。

        复发转移后的治疗

        2013年5月~2014年3月,给予TAM内分泌治疗,2014年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药,最佳疗效为部分缓解(PR),无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾建议患者行局部放疗,因患者顾虑不良反应终未施行。

        2014年3月~2014年11月,给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)×5周期序贯X单药维持4周期,后因Ⅲ度手足综合征停药,最佳疗效PR,PFS=8个月。

        2015年1月复查影像学检查(图1)提示双肺转移瘤,无咳嗽、气短等呼吸道症状。

图1 2015年1月胸部CT发现双肺多发转移

        2015年1月起给予氟维司群(500mg,每月一次)内分泌治疗,2个月后肿瘤进展,疗效评价为疾病进展(PD),PFS=2个月。

        2015年3月~2015年9月,给予依西美坦+依维莫司治疗,4个月时最佳疗效PR,PFS=6个月。

        2015年9月复查CT提示:肝多发转移(图2)、MRI提示:脑单发转移瘤(图3,大小为1cm),无中枢神经症状。考虑为疾病进展。

图2 2015年9月腹部CT提示多发肝转移

图3 2015年9月脑部MRI提示单发脑转移

        MDT讨论2:两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定

        影像科 肝脏是乳腺癌较为常见的转移部位之一,常规复查随诊中,一般行超声、CT检查,简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检查较为特殊的一点,是由于患者全身治疗尤其是内分泌药物治疗后,会造成脂肪肝发生率显著升高。此时MRI就显示了优势,肝脏MRI可与脂肪肝加以鉴别,同时增强MRI的图像中也会显示出环形强化,不会受到脂肪肝等对影像学的影响。另一方面,在对脑转移病灶的检查中,MRI能够从三个断面对病灶全面评估,显示的效果也较好。同时建议行增强MRI,能够便于检出更多、更小且不易被发现的脑转移病灶,使得临床进行及时的治疗与处理。

        放疗科 回顾患者初次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发,应在内科治疗控制病情的情况下行局部放疗治疗,争取控制区域病灶,降低继发远地转移风险,该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随后病情不断进展,出现肺、肝及脑部转移。对于远处转移性乳腺癌,放疗对脑转移的治疗效果优于化疗,一般多需给予放疗。但该例患者的脑转移病灶较小,为1cm、单发且无中枢神经症状,同时有比较广泛的肝肺转移,在这种情况下,可先予全身治疗。如全身治疗对脑转移瘤有效,可以暂时不考虑局部放疗;如全身治疗对脑转移瘤无效(肿瘤增大或出现其他脑转移灶),可视脑转移灶的多少,考虑在选择合适的时机给予局部立体定向放疗或全脑放疗,随后再考虑行全身治疗。

        肿瘤内科 患者为LuminalB型绝经后乳腺癌,5年辅助内分泌治疗后发生复发转移(DFS较长),且仅为锁骨上淋巴结转移,肿瘤负荷较小。因此复发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。随着病情的不断发展,患者接受了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗,先后获得了14个月的PFS,并且这种化疗、内分泌治疗交替给药的方法,也能较好地保证患者的生活质量。但患者在三线依西美坦+依维莫司治疗过程中出现病情的快速进展――肝脏多发转移瘤,此时,对于这类需要迅速缓解病情或其他出现内脏危象情况的患者,在治疗策略制定上,建议给予患者化疗。针对脑转移的局部治疗时机,需要综合评估全身肿瘤情况,在全身治疗的框架下进行。后续治疗2015年10月起给予全身化疗治疗(略)。

        总结

        徐兵河教授我院在国内最早开展乳腺癌MDT策略,在上个世纪80年代就开设了乳腺癌综合门诊和综合查房,取得了很好的效果。通过我院乳腺癌MDT专家组成员对该病例的分析,充分反映了乳腺癌MDT的重要性。不断开展乳腺癌典型病例的MDT讨论对提高我院乳腺癌的治疗水平至关重要,相信对国内同行也有借鉴作用。

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