肿瘤

2015年国际胸外科进展盘点

作者:王俊 杨帆 来源:中国医学论坛报今日肿瘤 日期:2016-01-11
导读

         在2015年第16届世界肺癌大会上,国际肺癌研究协会(IASLC)发布了第8版肺癌TNM分期,新分期预计将于2017年1月被颁布实施。第8版TNM分期中对T分期、M分期进行了重新划分与补充,更加细化了肿瘤大小、侵犯程度以及转移特点与分期的关系;N分期继续使用原分期方法,但提出了将转移淋巴结的位置、单站与多站转移、跳跃式淋巴结转移等因素纳入分期的可能性。相信新的第8版肺癌TNM分期将对肺癌的诊治产生深远的影响。

  王俊,教授,主任医师,博士生导师。北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心主任,北京大学医学部胸外科学系主任,国家卫生计生委胸外科内镜诊疗技术专家组组长。

  肺癌的分期与病理分型

  在2015年第16届世界肺癌大会上,国际肺癌研究协会(IASLC)发布了第8版肺癌TNM分期,新分期预计将于2017年1月被颁布实施。第8版TNM分期中对T分期、M分期进行了重新划分与补充,更加细化了肿瘤大小、侵犯程度以及转移特点与分期的关系;N分期继续使用原分期方法,但提出了将转移淋巴结的位置、单站与多站转移、跳跃式淋巴结转移等因素纳入分期的可能性。相信新的第8版肺癌TNM分期将对肺癌的诊治产生深远的影响。

  由国际肺癌研究协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联手于2011年提出的肺腺癌分型被国际卫生组织全盘接受,并成为2015年肺癌病理分型的内容。其中,以磨砂玻璃样结节为影像学表现的浸润前病变(包括原位腺癌和微浸润腺癌)、以及多以亚实性结节为表现的贴壁生长为主的腺癌,其生物学行为表现为惰性,可接受亚肺叶切除,这一观点得到公认。特别是2015年提出的第8版肺癌分期提出以实性部分测量来确定肿瘤大小(具体原则待发表),更是对磨砂玻璃样成分“良性”行为属性的肯定。同时,一些恶性程度更高的腺癌亚型得到认定。对IALT、JBR.10、CALGB 9633和ANITA四项研究中腺癌亚型与辅助化疗获益程度的回顾性研究证实,实性为主和微乳头为主型肺腺癌预后较差,但该类型能够从辅助化疗中获益,无病生存期得到延长。

  肺癌的气腔内播散

  气腔内播散(STAS)是2015年引起学术界重视的病理表现,被认为是新的肺癌播散形式,已被写入2015年世界卫生组织(WHO)肺癌病理分型中。STAS是指肺癌细胞,包括微乳头结构、实性癌巢或单个细胞,离开主要瘤灶的边界,在肺实质的气腔中传播,多见于微乳头为主的亚型。研究证实,即便是T1a期的小肺癌,标本中存在气腔内播散的患者接受亚肺叶切除术后也更易出现局部复发和远处转移。

  肺癌的辅助治疗

  根据美国监督、流行病学和最终结果(SEER)医疗保险数据库和退伍军人健康管理中心的数据,一项回顾性研究结果显示,老年患者接受标准含铂双药辅助化疗可以取得类似于年轻患者的生存获益,因此年龄本身不应作为辅助化疗的限制因素,但需警惕毒性反应,特别是粒细胞缺乏。另两项研究提示,对于接受了完全切除术的病理N2期非小细胞肺癌患者,辅助化疗基础上结合辅助放疗可以延长其总生存。这是术后放化疗在肺癌领域的两个突破性进展。而对于ⅢA-N2期患者的新辅助治疗,两项重量级研究均显示新辅助同步放化疗也许能够提高治疗有效率,增加纵隔淋巴结转阴率,但不能延长无病生存及总生存,而且增加了毒性,这为新辅助化疗作为诱导治疗的标准模式奠定了基础。

  食管癌的治疗模式

  开始于2004年的关于局部进展期(T1N0或T2~3N0~1M0)食管癌或食管胃交接部癌患者术前新辅助同步放化疗对比单纯手术的CROSS研究远期随访结果于2015年被发表,进一步显示了同步新辅助治疗的价值,特别是对于中国最常见的鳞癌类型,新辅助组的中位生存达到81.6个月,而单纯手术组仅为21.1个月。这一结果更加奠定了新辅助同步放化疗+手术作为此类患者标准治疗方案的地位。另外,欧洲的回顾性研究肯定了根治性足量同步放化疗后行补救性切除手术对进展期食管癌的价值,对于有经验的中心,该方案可以取得令人满意的手术安全性和远期生存。

  胸腺瘤及胸膜间皮瘤的研究进展

  国际胸腺恶性肿瘤协作组(ITMIG)总结了其国际数据库中胸腺瘤和胸腺癌的病例资料。结果显示,亚洲A型和B2型胸腺瘤发病率较低,患者的年龄、分期和切除状态与预后及复发有关,而患者组织学类型仅与复发密切相关。胸腺癌中最常见的是鳞状细胞癌,胸腺癌完全切除(R0)及辅助放疗可改善总生存,这反映了现有WHO胸腺瘤病理分型的不足。

  国际合作的随机对照研究发现,新辅助化疗+胸膜全肺切除术后的半侧胸腔照射并未延长无复发生存,且会引起毒性反应,否定了这一度流行的治疗方案。

  肺移植及微创技术的进展

  多伦多肺移植团队应用体外肺灌注取得了显著进步,使一起边缘供肺案例得以成功,可将供肺范围扩大30%。此外,不停跳心肺转运系统在临床上得到应用。临床供肺保存技术也有所提高,冷却血时间已能超过12小时。

  在手术技术方面,关于微创食管癌切除手术的远期结果被发表,为微创食管切除手术正名。而微创肺切除手术仍在继续探索中,多中心的大宗单孔(uni-portal)手术病例报告已证实其安全性且更微创,可避免肋间神经挤压进而降低术后疼痛。采用肋间5 mm的操作通道和剑突下12 mm的主操作孔,使用5 mm器械和5 mm血管切割缝合器的新型“微”肺叶切除(micro-lobectomy)手术,是2015年的一个新看点。但这一术式的推广和成熟还需要经验技术的发展,更依托于手术器械的进步。

  总结

  近年来,胸外科领域进入日新月异的发展阶段,其中以肺癌相关研究为领军角色,其进展体现在诊疗流程中的每一个环节。2015年,多种胸外科疾病在规范化诊疗模式的制订上、治疗手段的更新上以及疾病特点的认知上均取得不同程度的突破,技术层面上也取得了一定的进展。相信胸外科的未来会更加光明。

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