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收藏!2016十大医学指南

作者:《医师报》张璐 来源:《医师报》张璐 日期:2017-01-06
导读

         2016年已离我们远去,在过去的一年内,医学领域各相关专业又有很多临床指南发布,从而规范临床实践。

关键字:  指南 |  | 血脂 |  | 糖尿病 |  | 冠脉介入 |  | 头痛 |  | 强迫症 |  

        2016年已离我们远去,在过去的一年内,医学领域各相关专业又有很多临床指南发布,从而规范临床实践。

        这些指南依据最新循证医学进展,结合国内现状、临床经验,或对既往指南进行更新,将最新研究成果应用于临床实践;或为证据充足,时机成熟,对新兴领域诊治的规范化指导。

        1

        中国成人血脂异常防治指南

        走中国路 穿中国鞋

        2016年10月24 日,《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》在京发布,修订工作是在2007 年版《指南》基础上进行的更新。新修订的指南依据国人长期队列研究流行病学数据和临床循证研究进展,对人群的心血管病危险分层做了重大更新,对缺血性心血管病极高危人群提出更严格的控制目标。

        指南强调,要根据个体心血管发病危险决定治疗措施;强调治疗性生活方式改变作为血脂异常患者的基础治疗措施;强调高胆固醇血症患者和高危以上人群长期药物调脂治疗的重要性。指南坚持预防为主、防治结合的方针,提出通过定时血脂检测,早期发现高胆固醇患者;从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗入手,努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平。

        指南修订工作组组长高润霖院士介绍,指南的修订工作由血脂相关领域的多位专家共同完成,最有争议的地方有两方面:其一,动脉粥样硬化性心血管病极高危者,其低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L还是2.06 mmol/L?循证研究证实,更严格的降脂目标值有更大获益,新药的研发也增加了更严格降脂目标值实现的可能,因此新版指南推荐目标值< 1.8 mmol/L。其二,对于降脂目标值未能<1.8 mmol/L 者,降低幅度为40% 还是50%,大部分专家认为应更严格,故推荐为50%。

        2

        中国2 型糖尿病防治指南英文版

        中国证据增加4倍

        由中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织撰写的《中国2 型糖尿病防治指南》英文版首次发表在《糖尿病/ 代谢研究和评论》(DMRR)杂志。

        作为中国糖尿病防治的最权威学术机构,CDS自2003 年开始制定《中国2 型糖尿病防治指南》,该指南已成为中国糖尿病防治的指导性文件,在过去12年里得到了广泛认可与应用,亦已成为中国糖尿病防治工作的“圣经”。指南曾于2007 年、2010年和2013 年三次更新,四版指南的参考文献从原来的100 篇增至383 篇,其中来自中国的证据增加了4 倍多。指南内容也与时俱进,根据中国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展,指南从糖尿病筛查到治疗策略,越来越多采纳了中国糖尿病防治的研究数据。

        此次发表的指南英文版在2013 年《中国2 型糖尿病防治指南》中文版的基础上对重要内容作了精简。DMRR 主编Paolo Pozzilli 教授表示,鉴于中国糖尿病患者约占全球1/4,且随着全球化在世界各地的华人日益增加,这份英文版指南将作为糖尿病及其并发症防治的重要规范。

        3

        2016中国冠脉介入指南

        1/6“基因”来自本土

        2016年6月19日,《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》发布。该指南由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头制定,由113位专家组成的指南撰写专家组充分查阅最新临床研究,并参考国外权威学术组织发布的最新相关指南,紧密结合我国国情及临床实践,对近年经皮冠脉介入治疗(PCI)治疗领域的热点和焦点问题进行全面总结并给出了具体建议,是对2012年版指南的更新。在198篇参考文献中,31篇来自中国人群的临床试验结果。

        指南首次提出建立质量控制体系。推荐用EuroSCOREⅡ评分评估院内病死率。 推荐使用SYNTAX Ⅱ评分评估4年病死率。新指南对血运重建策略进行了重大更新。在稳定性冠心病血运重建策略选择方面,提高了中低危病变行PCI治疗的推荐等级。

        对于非ST段抬高型急性冠脉综合征,指南首次提出将高敏肌钙蛋白作为早期诊断依据之一。首次明确药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄应作为(ⅠA)适应证。根据国内多中心、大样本TRACK-D研究结果,将他汀作为预防对比剂导致的急性肾损伤的有效措施之一。

        4

        中国偏头痛防治指南

        镇痛药物需慎重使用

        由于我国目前对偏头痛患者的治疗仍然存在很大不足,主要体现在预防性治疗不充分,患者就诊率不高,及镇痛药物过度使用等,为进一步指导和规范我国广大医师对偏头痛的治疗,2016年10月《中国偏头痛防治指南》发布。

        本指南的制订遵循循证医学原则。鉴于国际头痛协会的分类诊断标准为1988 年首次颁布,1990 年前后在我国推广,故确定检索1988 年后发表的国外文献和1990 年后发表的国内文献。通过对设计合理、具有价值的研究文献进行总结分析,按照评估、制订与评价推荐的分级的要求将证据质量分为4级,在此基础上经专家讨论给出2 级推荐意见。

        指南介绍了常用的偏头痛发作期治疗有效性标准:(1)2 h后无痛;(2)2 h后疼痛改善,由中重度疼痛转为轻度或无痛(或视觉模拟评分下降50%以上);(3)疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有效;(4)在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发生或无需再次服药。

        针对偏头痛急性期药物治疗,指南介绍,非甾体抗炎药更多适用于轻中度的偏头痛,使用会造成胃肠道的损害。苯二氮类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性,可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性,故不予常规推荐。

        5

        中国强迫症防治指南

        强迫症诊治目标是恢复社会功能

        2016年9月1日,《中国强迫症防治指南》发布。指南介绍,强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%~3.0%, 国内报道的强迫症患病率总体上低于多数西方国家,女性高于男性,平均发病年龄19~35岁。

        指南指出,目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁- 布朗强迫症状量表(Y-BOCS),包括成人版和儿童版,主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估。

        绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题,因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。

        诊断标准包括ICD-10 和DSM 系统。DSM-5 中强迫症的诊断标准变化中最具有临床意义的2 处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准,这2条对治疗有重要影响。在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围,甚至包括强迫症妄想性观念。评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动,对于患者治疗策略的选择有重要意义。

        指南指出,强迫症的治疗目标是强迫症状显著减轻,社会功能基本恢复,能有效应对压力和减少复发。

        6

        中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)

        更贴近中国病原学特点 诊治遵循六步法

        由中华医学会呼吸病学分会编写的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》于2016年4月发布。该指南是对我国2006年首部成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南的更新。新指南汇集了我国近十年来成人CAP相关研究进展,在原指南基础上补充了我国CAP病原学最新资料。

        新指南对我国成人CAP致病原特征及耐药情况进行了详细阐述,认为我国成人CAP的重要致病原——肺炎链球菌和肺炎支原体,耐药率高。指南推荐了CAP诊治六步法,对基层医生正确把握CAP诊治思路、规范诊治流程非常重要。指南简化了重症CAP标准避免诊治误区,强调重症肺炎≠耐药菌感染。呼吸喹诺酮类在指南的药物推荐中占重要地位,口服呼吸喹诺酮类药物可适用于门诊患者,包括青壮年和伴基础疾病的老年人;静脉制剂可用于住院或ICU患者。

        此外,指南强调经验性抗感染治疗后48~72 h进行动态评估疗效,及时调整治疗方案,而非盲目治疗。

        7

        咳嗽的诊断与治疗指南

        首次采用循证医学方法

        2016年5月,《咳嗽的诊断与治疗指南》在《中华结核和呼吸杂志》发表。

        新指南首次采用了循证医学的方法。除了临床方面的专家外,还邀请了循证医学与指南制订方面的专家参与,成立了指南修订专家组与工作组,检索了83 280篇文献,提取了317 条证据,最后采纳了472 篇文献(111篇来自中国),142条证据。指南参考GRADE方法,证据分为“高、中、低和极低”四个级别,推荐意见分为“强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”三个级别。

        指南除了对原有章节进行更新和扩展外,在正文中增加了咳嗽的评估、咳嗽的中医中药治疗、儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。增加了慢性咳嗽的少见病因,介绍了不明原因咳嗽等相关问题。

        咳嗽诊断原则与流程

        ★ 将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。

        ★建议将呼出气一氧化氮检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。

        ★24 h食管pH值-多通道阻抗监测是诊断胃食道反流咳嗽(GERC)的重要方法,但由于耗时费力,成本较高,建议列为二线检查。

        ★诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。

        ★治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解,应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因。

        ★治疗无效时应评估是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效因素,如职业或环境暴露因素。

        8

        CSCO原发性肺癌诊疗指南2016.V1

        符合国情 突出精准

        2016年11月,中国临床肿瘤学会(CSCO)发布《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2016.V1》。指南分为基本策略和可选策略两部分,基本策略属于可及性好的普适性诊治措施,肿瘤治疗价值相对稳定;可选策略多属于在国际或内已有高级别证据,但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施,如机器人手术。对于一些欧美已批准上市但我国尚不可及的药物,指南专门列出作为临床医生参考。

        指南介绍,胸部增强CT、上腹部增强CT(或超声)、头部增强MR(或增强CT)以及全身骨扫描是肺癌诊断和分期的主要方法。由于PET/CT价格昂贵,故本指南将PET/CT作为诊断和分期的可选策略。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策,而其他分期手段难以确定时,推荐采用纵隔镜或EBUS等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。

        指南制定了Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期肺癌的治疗规范。新指南摒弃了一些有争议的临床治疗方案,主要是提供基本的、规范的治疗建议。指南指出,对于Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌(NSCLC),手术时最重要的治疗方式。对于Ⅰ期肺癌,肺叶切除加系统性淋巴结清扫是标准的治疗方式。Ⅱ期肺癌的标准治疗方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫,如果患者适合行微创手术,应尽量采取微创手术。如果不能耐受手术,建议行放疗,可行辅助化疗。

        指南指出,准确分期是决定治疗策略的基本要求。初步分为Ⅲ期NSCLC的患者。局部淋巴结的准确分期评估尤为重要。

        9

        2016中国痛风诊疗指南

        痛风诊疗12大推荐意见揭晓

        2016年11月,《2016中国痛风诊疗指南》发表。与中华医学会风湿病学分会在5年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》相比,新指南做出较多调整,以 12 条推荐意见为主轴,使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法(GRADE)对证据体和推荐意见进行分级。

        指南推荐:2015 年美国风湿学会和欧洲抗风湿病联盟制定的痛风分类标准较1977 年ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高,建议使用2015 年的痛风分类标准(2B);对临床表现不典型的痛风疑似患者,可参考使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B); 对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源CT 进行辅助诊断(2B)。痛风急性发作期,推荐及早(一般在24 h 内)进行抗炎止痛治疗(2B);痛风急性发作期,推荐首先使用非甾体类抗炎药缓解症状(1B);痛风急性发作期,对NSAID 有禁忌的患者,建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B); 痛风急性发作期,短期单用糖皮质激素,其疗效和安全性与非甾体抗炎药类似(2B)。

        这是中华医学会风湿学分会第一次按照GRADE标准制定的指南,而且在国际指南网上进行了注册,因此该指南能够得到国际上的认可。其次,指南纳入大量中国临床方面的数据,是针对中国患者和中国医生的,具有中国特色,完全适合中国的特殊需求,具有可操作性。

        指南涉及诊断和治疗两个方面的问题,对医师诊断治疗痛风有实际的指导意义,如对于别嘌呤药物的使用标准,提出要根据中国的实际情况来制定。

        10

        首部CSCO结直肠癌诊疗指南

        筛查是降低结直肠癌死亡率和发病率的重要措施

        2016年12月18日,CSCO组织专家撰写的首部《CSCO结直肠癌诊疗指南》发布,该指南汇集了我国结直肠癌领域众多专家的力量,反映了目前我国结直肠癌领域的循证医学证据和先进的规范化治疗理念,旨在提高行业内医生对结直肠癌标准化治疗的认识,对我国结直肠癌规范化治疗有积极的推动作用。

        浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授介绍,新指南花了较长的篇幅介绍结直肠癌的筛查,首次在指南中提出筛查是降低结直肠癌死亡率和发病率的措施。

        新指南首先明确阐述了辅助治疗的重要性和必要性。在方案上基本与国外指南一致。对于临床上三期结直肠癌患者,推荐FOLFOX(首选)或CapeOx(首选)两个方案,特别是CapeOx方案用口服药代替48 h的静脉注射,可能更适合中国患者。对于二期结直肠癌患者,指南强调了需要根据患者的基因类型以及有无高危因素来决定辅助治疗方案。

        新指南重点也突出了多学科综合治疗(MDT)模式。为了让指南更加切合中国的实际,新指南吸取国外指南的精华,对部分内容的顺序做出了调整。如在NCCN指南中,只是在可切除和不可切除后面提出需要肝转移癌患者开展MDT模式。而从医生的思想上来判定可切除不可切除本身就需要不同学科专家的MDT讨论,所以指南提出将MDT的概念放到总论中,因此更适合医生在诊断和治疗过程中的思维模式。

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