肿瘤

2016年肿瘤姑息治疗和支持治疗研究进展回顾

作者:华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心 于世英 来源:中国医学论坛报 日期:2017-01-13
导读

         本文试图从2016年重要权威医学期刊、2016ASCO大会和2016年ESMO大会报道中,遴选出可以改进临床实践及值得科研关注的肿瘤姑息和支持治疗研究。从姑息治疗命名之争、早期姑息治疗、抗癌治疗相关不良反应防治,癌症相关症状及合并症四个方面,简要综述肿瘤姑息与支持治疗的年度进展。

        肿瘤姑息治疗支持治疗是近年肿瘤学研究活跃的领域。肿瘤姑息与支持治疗的工作目标是改善和提升肿瘤患者及家属生活质量,要达到此目标,需要改进的临床实践及研究的涉及面非常广泛,例如,2016年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会和2016年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会报道了肿瘤姑息与支持治疗200余项不同方向的研究。因此,在回顾2016年年度肿瘤姑息与支持治疗进展时,并不似单一病种研究容易归纳。

        本文试图从2016年重要权威医学期刊、2016ASCO大会和2016年ESMO大会报道中,遴选出可以改进临床实践及值得科研关注的肿瘤姑息和支持治疗研究。从姑息治疗命名之争、早期姑息治疗、抗癌治疗相关不良反应防治,癌症相关症状及合并症四个方面,简要综述肿瘤姑息与支持治疗的年度进展。

        姑息治疗命名之争

        今年ASCO年会上的一项加拿大研究,发布了“内科医生对肿瘤姑息治疗更名为特殊支持治疗的意见”的调研意见。研究共收到531名医生的回答问卷。关于姑息治疗(palliative care)的命名,57.1%认为患者对姑息治疗术语有消极看法,41.6%认为如果更名会让早期接受姑息治疗的患者感觉更舒服。对于如果将姑息治疗更名为特殊支持治疗(specialty supportive care),40%不同意,31.5%中立,28.5%同意。更名意愿强的多为高年资医生及女医生(P值均< 0.01)。

        “姑息治疗”的名称在一定程度上阻碍了姑息治疗的实施(尤其是非终末期推行的“早期姑息治疗”)。患者及医务人员常会认为这代表了一种消极疗法。这种看法不仅是palliative care在中国的汉语翻译的问题,在国际上对此词语的应用也一直是存在争议的问题。在2012年《柳叶刀·肿瘤学》(Lancet oncol)发布的《亚太地区姑息治疗指南》中,开篇就讨论了姑息治疗的命名之争的问题。文章认为,狭义的姑息治疗是针对晚期及终末期患者的,而广义的“姑息治疗”则包含:① 针对所有癌症患者贯穿诊疗全程的“支持治疗”(supportive care);② 针对晚期癌症患者的palliative care;③ 针对终末期癌症患者的临终关怀(end-of-life care)。

        ESMO则提出,肿瘤支持治疗作为综合治疗的重要组成部分,应用“支持治疗”一词区别于主要针对晚期癌症患者的姑息治疗,并在近年制定了一系列(14项)肿瘤支持治疗指南,具体包括:① 化疗及放疗相关的恶心呕吐防治指南(2016);② 发热性粒细胞缺乏症防治指南(2016);③ 癌症治疗相关的口腔及胃肠黏膜损伤防治指南;④ 中心静脉导管置入与管理指南;⑤ 化疗药物的血管刺激及外渗问题的防治指南;⑥ 化疗、靶向治疗及放疗相关性心血管毒性防治指南;⑦ 癌症疼痛诊疗指南;⑧ 促红素治疗癌性贫血指南;⑨ 促血细胞生长因子应用指南;⑩ 癌症患者骨健康指南; [11] 晚期癌症姑息治疗计划指南; [12] 癌症患者妊娠及不育问题指南; [13] 呼吸困难处理指南; [14] 终末期难治症状的镇静治疗指南。从这些指南的内容不难看出,支持治疗工作的重心和特点更侧重于抗癌治疗不良反应的防治及症状的控制;同时也存在支持治疗与姑息治疗交汇。

        综上所述,“支持治疗”一词更容易向患者提供积极的正能量鼓励和暗示。对于提倡姑息治疗贯穿全程(尤其是对于提倡早期应用而言),用“肿瘤支持治疗”这一命名更为合适。

        早期姑息治疗

        早期姑息治疗改善癌症患者家庭照顾者生活质量

        今年ASCO年会上发布的一项研究(摘要号10131)显示,将姑息治疗早期整合于胃肠恶性肿瘤及肺癌的治疗中,有利于改善癌症患者家庭照顾者的生活质量。

        在研究入组的350例晚期胃肠恶性肿瘤或肺癌患者中,275位家庭照顾者接受调查结果显示,与常规治疗的对照组相比较,接受早期姑息治疗组的家庭照顾者在第12周有更强的活力(评分:1.1对3.2,P=0.05)、更好的社会功能(评分:3对3.8,P=0.02)、更低的抑郁症状(评分:-0.5对0.24,P=0.03)。第24周早期姑息治疗组与对照组的活力和社会功能差异不显著,但抑郁症状仍然显著低于对照组(P=0.05)。

        该研究首次证明,早期姑息治疗可以改善癌症患者家庭照顾者的生活质量及减少抑郁;姑息治疗早期整合入常规肿瘤治疗这一诊疗模式,其获益超过癌症患者本人获益。

        早期姑息治疗改善癌症患者生活质量

        ASCO的另一项研究(摘要号10003),将姑息治疗早期整合入肿瘤综合治疗,并针对350例肺癌和消化道恶性肿瘤患者,观察其第12周和24周生活质量、焦虑、抑郁及对预后的理解。

        结果显示,尽管姑息治疗对不同种类癌症患者的治疗效果有差异,但早期姑息治疗的确能改善患者的生活质量、情绪及临终关怀的沟通。

        今年ESMO大会上发布的一项研究(摘要号LBA49),在ESMO指定的四家医疗中心,将姑息治疗早期整合入非小细胞肺癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌的抗癌综合治疗中,结果显示,早期姑息治疗对患者生活质量的改善作用并不显著。

        研究者认为,该阴性结果不能完全否定早期姑息治疗的作用,但提示未来的工作需要针对单一瘤种,制定更精确的姑息治疗策略。

        癌治疗相关不良反应的防治

        2016年,美国通过“癌症登月计划”(Moon Shot Porgramme)10项核心目标任务中的第6项,即尽可能减轻抗癌治疗相关不良反应(Minimize cancer treatment's debilitating side effects)。

        从内容上看,防治抗癌治疗相关的不良反应,不仅要积极防治传统抗癌治疗已知的不良反应,还要应对新药新技术出现的未曾预料的新不良反应所带来的挑战。

        抗肿瘤治疗相关周围神经毒性(CIPN)

        抗肿瘤治疗相关周围神经毒性(CIPN)

        今年ASCO会上,一项国际随机对照研究(摘要号10000)显示,运动对314名癌症患者化疗诱导的周围神经病变具有治疗作用。

        研究入组接受铂类、长春碱类或紫杉类方案化疗的患者,试验组在标准化疗的基础上,联合在家中开展的循序渐进、中等强度运动,共6周。

        结果显示,运动明显降低了接受铂类,长春碱类和紫杉类化疗患者的CIPN(P=0.04),其中,老年患者获益更多。

        冷冻手套袜子预防紫杉醇诱导CIPN

        ASCO另一项研究(摘要号10022),评估了冰冻手套袜子对紫杉醇诱导周围神经病变的乳腺癌患者的作用。该研究为自身对照临床试验,在紫杉醇输注过程中,利侧手和脚穿戴FGS 90分钟。非利侧做为对照。在12周时,进行Semmes-Weinstein纤维刺激试验及评估CIPN发生率。

        研究结果显示,冰冻手套袜子可有效减轻紫杉醇所致的周围神经毒症状及其功能障碍。

        化疗相关呕吐

        奥氮平显著提升预防化疗恶心呕吐的作用

        《新英格兰医学杂志》(NEJM)的发布了一项多中心、随机、双盲研究,对照奥氮平与安慰剂,联合标准三联止吐用药的Ⅲ期结果。

        研究共入组401例患者,其中可评估380例。奥氮平组在标准的三药联合止吐方案基础上同时接受奥氮平10 mg/d,连用4天。

        研究结果显示,奥氮平组恶心控制率显著优于对照组(74%对45%,P=0.002);化疗后0~24小时呕吐完全缓解率显著优于对照组(86%对65%,P<0.001;化疗后25~120小时呕吐完全缓解率亦更优(67%对52%,P=0.007);化疗后0~120小时总体呕吐完全缓解率也更优(64%对41%,P<0.001)。奥氮平的不良反应是镇静反应(重度5%)。

        该研究的结论认为,与安慰剂组相比,奥氮平能显著改善高致吐化疗引起恶心呕吐,且具有预防作用。

        奥氮平低剂量用药有效预防延迟呕吐

        ASCO一项随机双盲Ⅱ期研究研究(摘要号10111)显示,将奥氮平10 mg对比奥氮平5 mg治疗顺铂所致严重呕吐时,两种剂量均能有效控制迟发性呕吐。

        另外,与奥氮平10 mg组比较,奥氮平5 mg组的延迟性呕吐完全缓解率更高,嗜睡发生率较低。

        血液学相关不良反应

        降低VTE复发的抗凝治疗持续时间需>3个月

        今年ASCO的一项研究(摘要号10112),探索了癌症患者的抗凝治疗持续时间和静脉血栓(VTE)复发相关性。

        研究共分析1158例VTE癌症患者接受低分子量肝素、华法林或利伐沙班治疗的持续时间与VTE复发的关系。

        结果显示,3~6个月、6~9个月、>9个月的抗凝治疗疗程控制VTE复发率均显著优于0~3个月的疗程。该研究结论认为,癌症VTE患者的抗凝治疗,需要持续用药>3个月才能明显降低VTE复发。

        癌症性贫血补充铁剂口服与注射途径用药对照研究

        今年ASCO另一项随机对照Ⅲ期研究(摘要号10136),对比了静脉注射蔗糖铁和口服硫酸亚铁(不使用促红素)治疗癌性贫血的疗效及安全性。

        研究入组192例缺铁性贫血的癌症患者。结果显示:静脉注射蔗糖铁组和口服硫酸亚铁组患者在疗效、生存时间、输血的需要方面均无明显差异,但相对于口服用药,铁剂注射用药的过敏反应更多。

        抗肿瘤治疗相关皮肤黏膜损伤

        ASCO发布的另一项研究(摘要号10130)显示,外用4%强力霉素泡沫(FDX104)可有效治疗表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂相关皮疹。研究共入组24例接受西妥昔单抗或帕尼单抗治疗的转移性结肠癌患者。研究采用自身对照法,每例患者一侧脸外用FDX104,另一侧脸外用安慰剂泡沫。

        结果显示,外用FDX安全有效地减轻了EGFR抑制剂所致的皮疹。

        癌症相关症状及合并症的处理

        癌症疼痛规范化治疗

        《全球肿瘤学杂志》(J Glob Oncol,JGO)于2016年9月21日发表介绍中国癌症疼痛规范治疗(GPM)示范病房项目工作的论著。

        该文介绍了中国癌症疼痛临床诊疗面临的严峻挑战,详述了GPM示范病房项目的创新性专业技术实施策略及评估标准,同时对GPM示范病房创建的结果进行了分析和总结。截至2012年底,全国共有67家医院成功创建了国家级GPM示范病房。GPM示范病房项目在推动我国癌痛诊疗的健康发展方面取得了显著的成效。到2016年初,还有769个省级GPM示范病房完成了创建工作。

        化疗相关乏力的治疗

        今年ASCO大会上,一项研究(摘要号10017)公布了米诺环素治疗放化疗相关乏力的Ⅱ期临床结果。研究共入组40例同步放化疗的非小细胞肺癌(NSCLC)患者,随机接受米诺环素或安慰剂治疗。结果显示,米诺环素可显著减轻放化疗期及放化疗后5周的乏力症状,且不良反应轻。

        恶性腹腔积液的治疗

        ESMO大会发布的一项研究(摘要号1302P)提示,日本原创腹水治疗系统(KM-CART)能有效缓解恶性腹水。

        研究分析2009年2月至2016年3月接受KM-CART治疗的2940例肿瘤患者的治疗效果。结果显示,KM-CART系统容易使用,引流腹水量为0.8~27.0 L(均值6.5 L)。

        该装置过滤系统可用于回输自体蛋白,部分瘤细胞从膜过滤洗涤液回收,还用于树突状细胞(DC)疫苗治疗。不良反应有轻度发热,无严重副反应。

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