肿瘤

邓艳红教授:直肠癌治疗的挑战

作者:曹泰源 王文静 来源:医学论坛网 日期:2017-03-09
导读

          2017年3月4日下午,在POST ASCO GI会议下午的“结直肠癌专场”,中山大学附属第六医院主任邓艳红教授就目前直肠癌治疗的挑战进行了专题报告,报告中介绍了目前中国直肠癌的概况和特征,早期及局部进展期直肠癌目前的治疗策略和今后探索的方向。

关键字:  邓艳红教授 | 直肠癌 

        2017年3月4日下午,在POST ASCO GI会议下午的“结直肠癌专场”,中山大学附属第六医院主任邓艳红教授就目前直肠癌治疗的挑战进行了专题报告,报告中介绍了目前中国直肠癌的概况和特征,早期及局部进展期直肠癌目前的治疗策略和今后探索的方向。

        直肠癌概况

        结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,2015年中国结直肠癌的新发病例数达到37.6万例,占全球结直肠癌新发病例的20%,而且仍有上升的势头。与西方国家相比,我国直肠癌发病率有其自身特点,主要可以概括为“三高一低”:直肠癌发病率高,低位直肠癌发病率高,青年人(≤30岁)发病率高,而早诊率低。

        早期直肠癌治疗:手术创伤对比功能保护

        通过今年ASCO GI会议上展示的一个病例,邓艳红教授点评了目前美国国立综合癌症(NCCN)指南(v2.2017)对于早期直肠癌的治疗选择:对于T1-2,N0的早期直肠癌患者,初始治疗可选择经肛门切除或经腹部手术。

        局部切除术(LE)和全直肠系膜切除术(TME)究竟孰优孰劣?

        TME并发症情况如下:院内死亡率1%~5%、吻合口漏12%、会阴伤口感染37%,30天内二次返院率20%、肠梗阻/疝15%、小便困难39%、性功能障碍29-45%,排便问题38%、永久性造口30%。局部切除后再进行TME也面临困难,因为局部切除会损坏系膜平面,尤其是位于前壁的肿瘤。而且对于极低位的患者则丧失了保留括约肌的机会。

        对于早期直肠癌,局部切除术后行放化疗的相关研究较少。目前较为有代表性的是CALGB 8984试验(前瞻性Ⅱ期),该研究是在既往术后单纯放疗研究发现T1 局部切除手术后放疗并未增加局控获益的基础上, 观察T2患者术后辅助治疗是否获益。 该研究共有110名患者入组, 其中59例T1 患者仅行局部切除, 51 名T2患者局部切除联合辅助放化疗, 通过10年随访发现两组局部复发率分别为8%和1 8%、远处转移率为5%和12%、 DFS为75%和64%、 OS为84%和66%。 该试验提示局部切除术后联合辅助放化疗, 对T2的肿瘤仍有较高的局部复发率,并影响生存。

        结合前面的论述,目前对于早期直肠癌局部切除术后选择单纯放疗或放化疗均没有显示获益, 因此还需要寻找更合适的治疗模式。

        那LE前进行放化疗又会怎么样呢?这种策略的优点是治疗剂量更足,缩小肿瘤降期甚至CR,肿瘤种植的可能性低,缺点是无法知道准确分期,而且治疗后会导致伤口更难愈合。ACOSOG Z6041 研究曾经做出过探索,旨在评估 T3N0 期直肠癌患者接受新辅助化放疗后行局部切除的转归,然而由于同步化放疗的毒性作用,患者失去了接受局部切除的机会,该研究提前结束。随访4.2年的结果显示,3级及以上并发症发生率:直肠痛 8%、出血4%、感染3%、尿储留3%、大便失禁1%;永久性造口(3)%;pCR率50%;转归方面:局部复发率7%,远处转移率7%。今年ASCO GI会议上国际Watch&Wait数据库汇报了最新的数据更新,该数据库纳入了来自11个国家35家机构的802例早期直肠癌患者,其中679例获得治疗后cCR,其局部复发率为28%,3年无远处转移生存率为 92%。

        局部进展期直肠癌治疗

        (1)术前治疗的多样性

        局部进展期治疗方式的选择和优化是目前全球研究的热点,目前在探索的治疗模式有放疗前(诱导化疗)、放疗后(巩固化疗)、放疗同时(同步化疗)和去放疗(单纯化疗);药物方案可有单药、双药、三药甚至联合靶向治疗。

        (2)中期直肠癌术前治疗的局限性

        目前指南推荐4个月内接受放疗(化疗增敏)+手术的治疗模式,后续予全量化疗,但全量化疗开始时间晚,远处转移率并没有降低,而且放疗显著增加了肛门功能不良的发生率。

        为此我们做出探索,开展了一项比较mFOLFOX6联合或不联合放疗新辅助治疗局部进展期直肠癌的多中心随机对照临床研究(FOWARC),研究结果发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)(IF20.982)。

        FOWARC研究结果表明,与术前 5-FU 联合放疗相比,mFOLFOX6 联合同期新辅助放疗患者的pCR率高,单纯mFOLFOX6 新辅助化疗患者有相似显著降期率,且毒性和术后并发症发生率低。

        在此基础上,我们进一步开展了单臂Ⅱ期临床研究(FORTUNE)探索局部进展期直肠癌mFOLFOXIRI方案单纯化疗,以及FOTAC全新辅助队列研究,请大家拭目以待。

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