肿瘤

2017 AUA 非肌层浸润性膀胱癌治疗指南

作者:孙圣坤 陈光富 黄玉华 来源:解放军总医院泌尿外科、苏州大学第一附属医院泌尿外科 日期:2017-06-12
导读

         2017 AUA 非肌层浸润性膀胱癌治疗指南

        1.发病率:

        2015年美国新发膀胱癌74,000例,其中75%为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)。膀胱癌男女发病比例为3:1,发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。

        2.病因学:

        危险因素:吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。

        分子机制和遗传学改变:GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。

        3.分期分级:

        推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会(ISUP)分级系统对NMIBC进行分级,分为增生(扁平和乳头样)、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。

        4.对NMIBC的风险分层系统:

        低危:具备下列条件之一:单发直径≤3cm的低级别肿瘤;低度恶性乳头状尿路上皮癌

        中危:具备下列条件之一:术后1年复发的低级别Ta期肿瘤;单发直径>3cm的低级别肿瘤;多灶性低级别Ta期肿瘤;≤3cm高级别Ta期肿瘤;低级别T1期肿瘤。

        高危:高级别T1期肿瘤;复发性高级别Ta期肿瘤;直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤;原位癌;BCG治疗失败的高级别肿瘤;变异型膀胱癌;肿瘤伴血管淋巴浸润;高级别肿瘤累及前列腺部尿道。

        5.诊断:

        在经尿道切除肿瘤时,应进行彻底的尿道及膀胱镜检查,明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。在技术可行时,应该切除全部肉眼可见肿瘤。要评估上尿路情况。对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者,应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像,并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。

        6.变异型膀胱癌:

        变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌,还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化,以及是否有血管淋巴浸润。变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗,应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。

        由于变异型膀胱癌分期往往较高,应考虑进行膀胱根治性切除术。

        7.确诊膀胱癌后的尿液标志:

        NMIBC的随访中,不应以尿路上皮生物标志物代替膀胱镜检查。

        低危膀胱癌如果膀胱镜检查正常,随访期间不应常规使用尿液生物标志物。

        NMIBC患者,可以使用生物标记物如FISH评估膀胱内灌注BCG的反应。

        8.二次电切的时机、方法、目标、适应症:

        NMIBC患者初次电切不彻底,技术可行时应该进行二次电切或内镜下处理残余肿瘤。

        高危、高级别Ta期肿瘤,应该在初次电切后6周内进行二次电切。

        T1期肿瘤应该在初次电切后6周内进行二次电切,并要求切除深度达膀胱肌层。

        9.膀胱内治疗:BCG维持灌注、化疗/BCG联合:

        低危、中危膀胱癌,术后24小时内给予单次膀胱内化疗(丝裂霉素C或表柔比星)。疑有膀胱穿孔术后不予以即刻灌注。

        低危患者,不需要持续膀胱灌注。

        中危患者,术后应进行为期6周的膀胱内化疗或免疫治疗。

        高危患者并发现CIS、高级别T1、高危Ta肿瘤时,术后应进行为期6周的BCG诱导治疗。

        中危患者如果对膀胱内诱导化疗反应良好,应该持续灌注。

        中危患者如对于BCG诱导反应良好,能耐受的情况下,应该维持BCG灌注1年。

        高危患者如果对于BCG诱导反应良好,能耐受的情况下,应该维持BCG灌注3年

        10.BCG灌注后复发和挽救性治疗:

        中危、高危患者,如果膀胱灌注后肿瘤持续存在、复发或细胞学阳性,应该在更换其他膀胱内灌注药物前进行前列腺部尿道活检以及上尿路检查。

        中高危患者在BCG诱导后肿瘤持续存在,或复发Ta期肿瘤,或CIS,应该进行第二周期的BCG灌注。

        在一个周期BCG治疗后出现高级别T1期肿瘤,如果适合手术,应行膀胱根治性切除。

        对于不能耐受BCG灌注的患者,或者在2个周期BCG诱导灌注、诱导灌注+维持灌注的6个月内出现高级别肿瘤复发或原位癌,不应继续进行BCG灌注。

        中、高危NMIBC肿瘤持续存在或复发,进行两个周期的BCG诱导后,如果患者不愿或者不适合做膀胱根治性切除,建议纳入临床试验,没有临床试验入组时进行膀胱内化疗。

        11.NMIBC行膀胱根治性切除:

        Ta期低、中危膀胱癌不应行膀胱根治性切除,除非保留膀胱治疗失败。

        高危患者,持续存在高级别T1期肿瘤,或T1期肿瘤合并CIS、血管淋巴浸润或变异型膀胱癌,如果适合手术,建议行膀胱根治性切除。

        高危患者,经过两个周期的BCG或BCG持续灌注1年后,肿瘤持续存在或复发,建议行膀胱根治性切除。

        12.增强膀胱镜检查:

        NMIBC患者,条件具备时在TURBT时可以进行蓝光膀胱镜或窄带成像检查,能增加肿瘤检出率,降低疾病复发。

        13.随访策略:

        NMIBC初次治疗后,术后3-4个月进行第一次膀胱镜检查。

        低危患者如果首次膀胱镜检查无复发,6-9个月后再进行第二次膀胱镜检查。然后每年进行一次。5年内无复发者,由医生和患者商讨随访方案。

        有低危NMIBC病史的无症状患者,不常规检查上尿路影像。

        有低级别Ta期和亚厘米级别乳头状肿物病史患者,医生可以进行电灼,不必在麻醉下切除。

        中危患者,如果首次复查膀胱镜无复发,2年之内每3-6个月复查膀胱镜,第3-4年每6-12个月复查膀胱镜,然后每年复查一次。

        高危患者首次复查膀胱镜无复发,前2年内每3-4月复查,第3-4年每6月复查,然后每年复查。

        中高危患者,每1-2年应行上尿路影像学检查。

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