肿瘤

专家共话:血液肿瘤诊疗优化方案

作者:中华网头条 来源:中华网头条 日期:2017-12-07
导读

         12月3日,由天津抗癌协会老年肿瘤专业委员会主办的血液肿瘤多学科合作(MDT)研讨会在天津召开。MDT模式是指针对某一特定疾病,由固定的多个临床专科的专家组成团队,定期、定点对患者的诊断治疗过程一起讨论,最终制定出某一特定患者的最适合患者的个体治疗方案。 本次会议邀请了血液学、病理学、影像学、检验医学等领域在内的20位专家,共同探讨了血液肿瘤临床诊疗工作中面临的重点问题。 会议旨在给青年医师成长

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        12月3日,由天津抗癌协会老年肿瘤专业委员会主办的血液肿瘤多学科合作(MDT)研讨会在天津召开。MDT模式是指针对某一特定疾病,由固定的多个临床专科的专家组成团队,定期、定点对患者的诊断治疗过程一起讨论,最终制定出某一特定患者的最适合患者的个体治疗方案

        本次会议邀请了血液学、病理学、影像学、检验医学等领域在内的20位专家,共同探讨了血液肿瘤临床诊疗工作中面临的重点问题。

        会议旨在给青年医师成长提供学习平台,促进血液肿瘤规范化诊疗和临床研究的开展;论坛讲题覆盖面广,包括流式检测、病理诊断、二代测序、骨髓活检、PET-CT在血液系统恶性肿瘤中的诊断价值及应用、临床数据分析等。《医学界》记者撷取部分精彩内容与大家分享!

淋巴瘤患者样本,如何留取?

        现代医学中,特别肿瘤患者诊疗中,病理是诊断 “金标准”,只有规范化诊断才能有规范化治疗。我国近来出台了一系列肿瘤病理规范化诊断标准,其中包括淋巴瘤。临床工作中,病理知识也是肿瘤医生的必做功课,例如了解不同类型样本对淋巴增殖性疾病(PLD)诊断的利弊,针对不同患者选择恰当的活检方式,快速而准确的解决诊断问题。

        淋巴瘤样本类型包括四类

1.淋巴结活检样本

淋巴结完整切除或部分切除后活检

淋巴结活检样本最好是,应选择有代表性的淋巴结。有多处淋巴结肿大者,宜,不宜选腹股沟淋巴结活检。

2.结外器官、组织切除/切取样本

结合辅助检查(免疫组化、相关分子检测等)

对淋巴增生性疾病,不推荐使用空芯针穿刺活检样本作为诊断与分型的首选方法。若穿刺活检样本疑淋巴组织肿瘤,应及时建议患者行病变组织切除/切取活检。对难以行手术切除活检的病例,如深部淋巴结、纵膈或腹膜后等部位的占位性病变的穿刺样本应的结果进行综合分析。

3.细胞学样本

细胞学样本不适用于淋巴组织肿瘤病理诊断与组织学分型

有为首发表现的患者,可提示淋巴增生性疾病的可能。对富含细胞的体液样本宜制备细胞块,利用细胞块进行免疫表型和抗原受体基因重排检测,结合形态学观察可确诊部分淋巴组织肿瘤并分类。

4.手术中冷冻病理检查样本

考虑为淋巴增生性疾病

不应采用术中冷冻切片病理检查进行淋巴组织肿瘤的病理诊断与分型。若在手术冷冻切片病理检查中时,应告知临床医生,避免致残性手术,此时建议临床再取适量组织用于,以满足后续免疫组化染色和分子检测需要,保证淋巴增生性疾病的病理诊断质量。

        作为国家卫生和计生委病理质控评价中心分子病例组副组长,四川大学华西医院病理科刘卫平教授参与了《中国淋巴瘤病理规范化诊断专家共识》的编写,以上内容来自她的报告。

        刘卫平教授还提到,肿瘤科医生还得掌握病理诊断术语与含义。淋巴增生性疾病病理诊断,肯定诊断的术语包括:“明确诊断”、“符合” 、“考虑”。其它不明确术语有:“倾向/不除外”、“不典型淋巴组织增生”、“描述显微镜下所见,不能诊断”。

        大会主席张翼鷟教授在交流中提出,因各种复杂因素,如纵膈处的淋巴瘤(生长部位特殊),临床在取材时考虑的问题很多,这需临床医生与病理科加强交流,发挥MDT诊疗优势。

2

二代高通量测序或将用于辅助诊断

        淋巴瘤表现形式多样,可以是实体瘤,也可以是侵犯外周血和骨髓为主的白血病形式。现在倡导的精准医疗中,二代高通量测序技术(NGS)能否将淋巴瘤再细分,并据此研发靶向药物可能是未来攻克该领域的方向。

        高通量测序技术(NGS)是一种高通量、并行的测序技术,在肿瘤领域很“时髦”。近年来,NGS花费呈数十倍、百倍的减少,应用越来越广泛。而目前的第二代NGS较第一代显示出很多优势,可实现大规模并行化分析、不需电泳、设备易于微型化、样本和试剂的消耗量降低、测序成本也降低了。

        天津医科大学肿瘤医院血液肿瘤科曹增教授在报告中指出,形态学与免疫学依然是淋巴瘤主流诊断方法,二代NGS是否有机会成为以后淋巴瘤诊断的辅助手段呢?

        曹增教授说,NGS在淋巴瘤中的应用与在白血病领域的应用有很多相似之处。研究者也已做了NGS在淋巴瘤分子诊断方面的探索:

        通过检测基因突变或表达异常的基因进行诊断;

        通过检测染色体易位进行诊断;

        最早的NGS在淋巴瘤的临床探索是应用于评估风险,如m7-FLIPI表。

        异质性是淋巴瘤的特征之一,也是很难克服的问题。近年来发展起来的液态活检,即循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA是肿瘤排放到血液中的产物,这些带有肿瘤标志物的产物为分子检测技术提供了可能。如何从中寻找maker是学者们正在攻克的难题,也可能是未来诊疗突破口。

        在血液肿瘤领域,通过寻找肿瘤细胞分子靶点,解释疾病机制,改善治疗有非常成功的先例,如早幼粒细胞白血病。天津医科大学总医院院长邵宗鸿教授非常支持分子生物学专家在此方面的探索,他说,要放开病理学家、分子学家的手脚,鼓励探索,支持包容,多收集数据才能有发现。但解释数据时要谨慎,小心求证,不能断章取义、过度解读。

3

血液肿瘤的诊断和鉴别,骨髓活检来加持

        天津金域医学检验所陈辉树教授列举了骨髓活检在血液肿瘤诊断中的应用,并分享了他的工作经验。

        患者外周淋巴细胞增多,不能明确是淋巴细胞白血病、淋巴瘤侵犯外周血或是淋巴细胞反应性增生,骨髓活检(BMB)有助于区别这三种情况;

        患者有淋巴瘤症状和表现,但髓外淋巴组织活检如果形态不够典型,或称“不典型增生”,当判断良、恶性举棋不定时,做BMB有助于明确诊断;

        BMB可监测淋巴瘤或白血病的放、化疗或干细胞移植的疗效;

        脾脏中、重度肿大并排除门脉高压、骨髓纤维化、脾脏转移瘤等之后,必须做BMB以排除脾脏淋巴瘤侵犯骨髓;

        在瘤细胞形态方面,一般通过BMB可以间接判断髓外淋巴瘤的相应类型,等等。

        他也特别指出,BMB有时会遇到骨髓转移性肿瘤,千万不能误诊!转移瘤的特征在原发部位较容易识别,但是有时原发部位不清,当其累及骨髓时,表现为以血液学指标异常为首发表现时,如不做骨髓活检,误诊率会很高。

        河北燕达陆道培医院病理和检验医学科副主任王卉教授在流式细胞术应用于血液肿瘤的报告中,对流式细胞术概念,其在疑难血液和肿瘤疾病、检测微小残留病变及免疫治疗中的应用做了详细介绍。天津市肿瘤医院分子影像及核医学诊疗中心徐文贵教授也分享了PET-CT显像在血液淋巴系统肿瘤中的价值和应用。

        讨论环节,“重症移植”、“强调化疗造成移植‘空间’减少”等多个问题引起张翼鷟教授共鸣,她特别强调,血液科需要做好与放疗科、影像科、病理科等的交流,共同面对疑难问题,使血液肿瘤患者最大限度获益。

        韩明哲教授、张翼鷟教授等专家均认为,血液肿瘤诊疗方案的优化,不仅包含前期诊断、疾病本身的治疗与并发症的防治,也应该覆盖到后续研究平台搭建、数据的最大限度利用等领域。

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