肿瘤

不做活检和电切术 如何确诊盆腔肿块?

作者:MedSci 来源:MedSci 梅斯 日期:2018-02-05
导读

         腹部B超:膀胱左侧壁、前列腺左侧叶、左侧盆壁之间肿物,约.2cm×6.2cm×4.7cm大小,类圆形,边界清,见包膜,内部回声不均,不除外神经源性肿瘤。残余尿93ml。前列腺V=30ml,内腺体积3ml,前列腺内腺回声不均匀,结节感不明显。

关键字:  盆腔 |  | 肿块 |  |  

        病例1

        【病例资料】

        患者男性,43岁。

        主诉:尿频、尿急2年。

        现病史:患者自2年前出现尿频、尿急症状,夜尿2~3次,日尿5~7次。无发热、腰痛,无尿痛,无血尿、脓尿史,无间断排尿及排尿不畅感。

        【体格检查】

        一般检查:体温:36.3℃,心率:72次/分,血压:130/80mmHg,呼吸:18次/分。患者卧位、神志清,心、肺未见异常,腹软,无明显压痛,无包块,移动性浊音(-),肾区叩痛(-),输尿管径路压痛(-),耻骨上叩鼓,膀胱未及,前列腺Ⅰ度,质韧,中央沟存在,未及触痛及结节。

        【辅助检查】

        实验室检查:血常规及血生化:无特殊异常。

        影像学检查:

        腹部B超:膀胱左侧壁、前列腺左侧叶、左侧盆壁之间肿物,约.2cm×6.2cm×4.7cm大小,类圆形,边界清,见包膜,内部回声不均,不除外神经源性肿瘤。残余尿93ml。前列腺V=30ml,内腺体积3ml,前列腺内腺回声不均匀,结节感不明显。

        盆腔CT(图37-1):膀胱左后下方见一巨大类圆形软组织密度实性肿块,大小约7.7cm×5.0cm×5.7cm,边缘尚光滑,内密度尚均匀,边界清,增强后可见轻度强化;局部与前列腺及膀胱分界不清。盆腔内可见多个小淋巴结影。

        图37-1-1 盆腔CT

        图37-1-2

        图37-1-3

        膀胱镜检查:尿道通畅、黏膜光整,无梗阻。膀胱内黏膜未见充血水肿新生物,膀胱前壁呈外压性改变。双侧输尿管口清晰可见,喷尿清。

        【术前诊断】

        盆腔肿物

        膀胱平滑肌瘤?

        膀胱平滑肌肉瘤?

        前列腺肉瘤?

        【治疗经过】

        手术治疗:全麻下盆腔肿物联合膀胱部分切除术。

        术中所见:膀胱前壁及左侧壁椭圆形肿物7.5cm×5.0cm×4.5cm。

        手术过程:取下腹正中切口探查,见肿瘤位于膀胱前壁及左侧壁,呈椭圆形,约7.5cm×5.0cm×4.5cm大小,与膀胱壁关系紧密,与周围界限清,活动性可。打开膀胱,将肿物联合部分正常膀胱壁完整切除。缝合膀胱,置膀胱造瘘管,逐层关腹(标本见图37-2)。

        【术后诊疗】

        图37-2 椭圆形肿物

        诊断:膀胱平滑肌瘤。

        门诊随访:患者尿频、尿急症状改善,未见膀胱肿物复发。

        病例2

        【病例资料】

        患者女性,56岁。

        主诉:体检发现盆腔肿物1个月。

        现病史:1个月前,患者妇科B超体检偶然发现膀胱实性占位,无任何临床表现。

        【体格检查】

        常规查体:未发现阳性体征。阴道双合诊:左下腹可触及直径约5cm的肿物,阴道前壁可触及肿物下极,活动度可,无压痛。

        【辅助检查】

        实验室检查:血、尿常规及血生化检查未见异常。

        影像学检查:

        B超:膀胱左侧壁可见4cm×5cm的高回声占位,占位可见到血流信号。

        CT扫描:子宫左前方见一类圆形软组织密度影,病变向下与宫颈分界不清,平扫CT值37HU,强化后均匀强化,CT值48HU,膀胱充盈良好,壁不厚,腔内未见异常密度影,延迟后左侧壁可见肿物外压影(图37-3,图37-4)。

        膀胱镜检:膀胱左侧壁可见半球形肿物突入膀胱,直径约6cm,肿物表面黏膜与膀胱黏膜相同,可见血管纹理,表面无出血。

        是否需要进行其他的检查?如膀胱镜活检或诊断性电切术?

        作者认为:因膀胱镜检查发现肿物表面黏膜与膀胱黏膜相同,且肿物表面无出血,说明肿瘤很可能来源于膀胱结缔组织而非源于尿路上皮。鉴于膀胱活检钳取材深度有限,肿物的良、恶性质从患者病史和影像学检查分析良性病变的可能性较大,因此我们术前未行膀胱镜活检或诊断性电切术。

        图37-3 CT 平扫膀胱左侧与子宫交界处可见一类圆形肿物,边界较清晰

        图37-4 增强扫描肿物有所强化,以周边增强为主

        【术前诊断】

        膀胱良性肿瘤?膀胱癌?

        【治疗方案】

        1. 膀胱部分切除术(开放手术或腹腔镜手术)?

        2. 经尿道膀胱肿瘤电切术?

        【治疗经过】

        完善相关检查后行经腹腔腹腔镜膀胱肿物切除术。

        术中所见:采用全麻下、经腹腔入路、腹腔镜膀胱肿物切除术。术中寻至肿物部位,依次切开膀胱腹膜反折处腹膜、膀胱浆膜层,沿肿瘤表面游离肿瘤并完整切除肿瘤。该肿瘤呈结节状,表面光滑,肿瘤大体标本见图37-5。

        图37-5 切面乳白、质韧,编织状,大部分有包膜

        【术后诊断】

        膀胱平滑肌瘤

        【术后诊疗】

        患者术后1周出院,排尿正常,无并发症发生。随访半年未发现肿瘤局部复发。

        【讨论内容】

        文献综述:膀胱平滑肌瘤为最常见的非上皮来源的膀胱良性肿瘤。文献报道其发病率约占膀胱肿瘤的0.04%~0.5%,高发年龄为50~70岁,且女性多见,约占76%。该病病因尚不清楚,多数学者认为致癌因素导致了平滑肌瘤的形成。膀胱平滑肌瘤可发生于膀胱的任何部位,根据肿瘤部位与膀胱壁的关系病理学上分为膀胱黏膜下、膀胱壁间和膀胱浆膜下三型,其中以膀胱黏膜下型最为常见,约占63%,其次为浆膜下型,约占30%,膀胱壁间型占7%。肿瘤组织由成束的纵横交错的平滑肌纤维组成,呈编织状或漩涡状,平滑肌细胞分化成熟,无异型性,无病理性核分裂,平滑肌染色阳性。肿瘤多包膜完整,表面有正常膀胱黏膜组织覆盖。多为球形,少数呈分叶状或结节状,偶有蒂,组织学上与子宫平滑肌瘤相似,呈白色或淡红色,邻近的膀胱固有肌层不受侵犯。免疫组化:对肌源性标记如SMA,Actin表达强阳性,Desmin,Vimentin呈阳性,CD34多呈阴性,S-100,C-kit均呈阴性。

        根据肿瘤发病部位的不同,临床常表现为排尿梗阻、排尿刺激症状、血尿,部分患者可无症状。据资料统计表现为梗阻症状的占50%,排尿刺激症状的占8%,血尿的占11%,无症状的占19%。肿瘤位于膀胱颈部时,其临床症状出现较早,以黏膜下型多见,多表现为排尿梗阻和排尿刺激症状。症状严重者可出现压力性尿失禁,甚至导致输尿管反流。当肿瘤位于膀胱颈部时,患者症状出现较早,表现为膀胱出口梗阻和排尿刺激症状,症状严重者可出现压力性尿失禁,甚至因膀胱出口梗阻导致输尿管反流,引起梗阻性肾衰竭。壁间型肿瘤常出现肉眼血尿。膀胱顶部肿瘤常较大,出现症状较晚,多为浆膜下型。由于肿瘤呈膨胀性生长,常表现为下腹痛和腹部包块,向盆腔内突出,与周围组织器官关系密切,有时较难判断肿瘤来源。对于少数患者,膀胱平滑肌瘤是引起顽固性盆腔痛的病因。

        膀胱平滑肌瘤的诊断主要依靠辅助检查,包括B超、IVU、CT、MRI、膀胱镜检及镜下活检,以明确诊断。B超检查可判断肿瘤大小、部位和范围及与周围组织的关系,对诊断膀胱平滑肌瘤是最经济、实用的检查方法。膀胱平滑肌瘤的B超表现通常为低回声肿块,肿瘤表面膀胱黏膜为强回声。膀胱平滑肌瘤的CT值在30HU左右,通常表现为膀胱内实质性肿瘤,表面覆以光滑黏膜,与膀胱组织有较清楚的界限,少数肿瘤可见中心坏死区,呈不同程度强化。MRI的诊断原则与CT相同,通常T1W1上呈等或略高信号,T2W1上呈低于尿液略高信号。排泄性静脉尿路造影(IVU)有助于了解肾功能及上尿路积水情况,对手术治疗有一定指导作用。膀胱镜检查可见膀胱内半球形或团块状隆起,肿瘤表面多被覆正常的膀胱黏膜,少数病例肿瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂容易误诊为恶性肿瘤。对肿瘤表面黏膜有异常改变的,应取组织行病理检查。可行深部穿刺活检提高诊断率。

        膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术。可采用肿瘤剜除术、膀胱部分切除术和经尿道膀胱肿瘤电切术等治疗膀胱平滑肌瘤。手术方式的选择应根据肿瘤大小和位置决定。黏膜下肿瘤或瘤体有蒂突入膀胱者,可行经尿道膀胱肿瘤切除(TURBT)。对于腔内治疗困难者,亦可试行腹腔镜下手术,如Castillo等曾应用腹腔镜行膀胱部分切除治疗膀胱左前壁平滑肌瘤,亦有膀胱镜辅助的腹腔镜膀胱部分切除的报道。

        膀胱平滑肌瘤属于良性肿瘤,预后良好,国内外尚未见该病复发和恶变的报道。但该病应注意与恶性肿瘤如移行细胞癌,尤其是平滑肌肉瘤相鉴别。影像学检查结合膀胱镜是术前诊断的关键,术前病理活检或术中病理冰冻切片对确诊肿瘤性质至关重要。术后应采取积极的随访措施,每3~6个月进行尿细胞学及B超检查,对检测肿瘤复发及有无并发泌尿系恶性肿瘤有重要意义。

        【专家点评】

        诊断问题:在膀胱平滑肌瘤的诊断上应注意:当膀胱平滑肌瘤向腔内外生长时,可表现为膀胱外的肿瘤征象,在定性上应结合膀胱镜检查有助于鉴别,必要时血管造影有助于良恶性肿瘤的鉴别,最后明确诊断有赖于手术及病理结果。

        此外,膀胱平滑肌瘤应与妇科肿瘤相鉴别。膀胱平滑肌瘤多发于女性,好发于膀胱三角区及侧壁,组织学上与子宫平滑肌瘤相似。妇科肿瘤为妇科常见疾病,常有四大表现:月经改变、腹痛、大小便改变、肿物。常见于30~50岁妇女,但有时与外科下腹部肿瘤不易区分。

        鉴别诊断难点:与非膀胱来源的肿瘤(如阴道、子宫等)、异位嗜铬细胞瘤及膀胱腺癌或鳞癌相鉴别:①妇科肿瘤常伴有阴道出血和下腹疼痛,相应的妇科体检可帮助诊断;②位于膀胱的异位嗜铬细胞瘤多有排尿时心悸、头晕、血压增高等症状,肾上腺生化检查和同位素扫描有助于诊断该肿瘤;③膀胱腺癌或鳞癌多有血尿病史,膀胱镜检+活检可明确诊断。

        治疗问题:

        1. 手术方式及特点 手术方式的选择应根据肿瘤大小和位置决定。通常瘤体较大,基底部较宽者,可采用肿瘤剜除术和膀胱部分切除术治疗。黏膜下肿瘤或瘤体有蒂突入膀胱者,可行TURBT术。对于腔内治疗困难者,亦可试行腹腔镜下手术及膀胱镜辅助的腹腔镜膀胱部分切除术。

        2. 术后注意事项 应根据肿瘤位置、切除的范围及深度注意并发症的发生,如局部漏尿、膀胱迟发出血、膀胱阴道瘘的发生。对切除范围大、深度大的病例除局部保留引流管外,还应保留膀胱导尿管1周以上,并保证尿管通畅以防止上述并发症的发生。

        3. 治疗难点、心得体会及建议 膀胱平滑肌瘤属于预后良好的良性肿瘤,目前国内外尚未见该病复发和恶变的报道,但该病应注意与恶性肿瘤如移行细胞癌、平滑肌肉瘤相鉴别。术前病理活检或术中病理冰冻切片对确诊肿瘤性质至关重要。术后应积极随访。

        术后注意事项、并发症及处理:术后注意事项、并发症及处理参考相应术式(肿瘤剜除术、膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术)的不同而定。建议术后采取积极的随访措施,每3~6个月进行尿细胞学及B超检查,对检测肿瘤复发及有无并发泌尿系恶性肿瘤有重要意义。

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