肿瘤

全国首例孕妇胸腹主动脉瘤切除手术

作者:MedSci 来源:MedSci 梅斯 日期:2018-04-27
导读

          刘霞(化名)几乎没有想到腹中的孩子还能活着。如今母子平安,她时常油然而生一种劫后余生的喜悦和感动。一个月前,濒临绝望的她经历了生命中最艰难时刻。 拯救这对母子的,是来自上海德达医院的孙立忠团队。2018年3月30日,孙立忠教授率领心脏大血管外科团队历经8小时奋战,成功完成了全国首例孕妇胸腹主动脉瘤切除人工血管替换手术。

        刘霞(化名)几乎没有想到腹中的孩子还能活着。如今母子平安,她时常油然而生一种劫后余生的喜悦和感动。一个月前,濒临绝望的她经历了生命中最艰难时刻。

        拯救这对母子的,是来自上海德达医院的孙立忠团队。2018年3月30日,孙立忠教授率领心脏大血管外科团队历经8小时奋战,成功完成了全国首例孕妇胸腹主动脉瘤切除人工血管替换手术。

        对于这一罕见的高危手术,孙立忠也并非有百分之百的把握。但“如果不救治,主动脉破了,母子两条命都没了,那都是鲜活的生命啊”。

        见到孙教授时,他比想象中要低调很多,让人感觉更多的是一种温润的自信:“德达医院有完整的大血管手术团队,有技术有经验;而且市里区里都给了足够的保障和支持,使得我们有勇气去坚持完成这个手术。”

        常说“医者仁心”,孙立忠背后的德达团队,更有一种责任心。“患者找到我们了,我们必须去做这个事,而且要争取做好”。孙立忠说,无论何时,他和他的团队都不能成为那些看着老人摔倒在地而不去理会的路人!

        “公立三甲不接,我们德达来接”

        廋弱的刘霞,脸上绽放出久违的笑容。

        然而四个月前,一次腹部疼痛的发作,打破了她初为人母的所有惊喜与幸福。

        她被当地医院确诊为:胸腹主动脉夹层动脉瘤。正常主动脉直径不超过3厘米,而她却接近8厘米,血管壁只剩薄薄一层。一旦破裂,母亲和胎儿都会瞬间死亡。

        之后的两个月,这位准妈妈辗转于全国各地四处求医。然而,多地多家三甲医院都婉拒了她:手术风险高、技术难度太大了。

        据了解,孕产妇合并主动脉疾病,是一个全世界的难题。主要难在两个方面:一是主动脉疾病本身包括急性主动脉夹层、胸腹主动脉瘤等,不管是手术治疗还是介入治疗,都存在很大的风险;二是因为怀孕,还涉及到胎儿的生存问题。即使不考虑胎儿,患者的病理、生理已因怀孕而发生改变,手术风险也比非孕妇增加很多。

        当刘霞的家人经多方打听,最终被推荐去找到孙立忠时,刘霞的哥哥只有一句话:“这是我妹妹今生最后的希望了”。

        孕产妇部分影像学资料

        但现实的问题是:手术难度大,风险也大,而且手术费用也是极高的,刘霞的家庭经济状况显然也是无力承担的。

        这确定是个两难问题,不仅对患者,医院也一样。

        越复杂的问题,解决之道反而越简单。孙立忠说,“患者找到我们了,我们就必须去做这个事,而且要争取做好”。最终,德达医院不但收治了刘霞,还针对她贫困的家境,启动了“德达心康公益基金”,以减轻她和家人的经济负担。

        这样的峰回路转,对刘霞及其家人来说,简直像电影故事一样。

        “不是一个人在战斗,团队让我更有成就感”

        随着胎儿的成长,手术风险越来越大,及早启动手术刻不容缓。

        孙立忠在修复主动脉瘤方面,因“孙氏手术”而闻名全国,已经积累了很多的经验。但这次却不太一样:”孕妇+胸腹主动脉”手术,还是首次碰到。

        手术的难点,就像人生的难点一样:希望两全。

        然而,我们脆弱的身体,在强大的疾病面前,有时是何等的微不足道。这个时候,我们全部的希望都寄托在了医生身上,希望他们能妙手回春,希望他们能强大到无所不能。

        孙立忠当然理解患者的这种感受,但医学救治又是一个相当理性的选择,选择其实就意味着放弃一方。

        按照过往的经验,遇到患有主动脉疾病孕产妇的时候,不同的孕期,手术风险是不一样的。如果是怀孕早期(三个月以内),他们选择的重点是保大人,胎儿即使是流产或发生死胎,对母亲的影响也没那么大。但有时会不一样,有的母亲宁可自己冒风险,也要保胎儿,这难度就大了。

        刘霞体内的胎儿只有15周左右,孙立忠团队采取的策略重点是保母亲。胎儿以母亲安全为前提,能保则保,不能保就不要了。因为在怀孕早期,有些药物、麻醉方法和手术方法,都可能会对胎儿产生影响,比如出现畸形风险等。

        孙立忠团队此前已经做了30多例孕妇升弓主动脉或心脏的手术,因此正中切口做手术经验丰富。但这次需要经过胸腔腹腔盆腔做手术,母亲身体小但主动脉瘤又很大,无疑增加了手术的难度。另外,在给母亲做手术的时候,需要把体温降到18度,等于胎儿的温度也要降到了18度。或者说:等于是母亲的心脏不跳了,胎儿的心脏也不跳了。

        就这样,母子心脏停止跳动的状态,一直持续了15分钟。令孙立忠团队没有想到的是:随着手术完成母亲和胎儿恢复血液循环,胎儿的心跳也恢复到正常。

        这可以算作一个奇迹。

        现在尚不能判定胎儿存活以后,是否还会有生长发育的问题,以及会不会出现其他并发症。因此,他们也一直在跟患者家属沟通,希望不要再要这个孩子。但患者家属目前尚未有明确决定。

        对于这次可称得上是“心血管里面最大的手术”,表面看上去波澜不惊,但其实是一个成熟团队持续演练的结果。孙立忠说,主要是由于团队配合久了,各环节都已经非常熟练。麻醉、体外循环、监护,包括术前诊断,已经是一个系列的工程。在这个系列工程里,每个人相当于木桶的每一根木条,自己也是木条之一。在手术之前,团队已经设定好了预案,基本上是按照预案走的。“这个团队,不只是我一个人可以做这个手术。我已经带出了很多人,包括安贞、阜外的,我们这个团队里的人,几乎大家都已经很成熟了”。

        “在手术台上,我一伸手,护士就知道我要干什么,她就会把我要的东西送到我手里来。助手对于我的一个眼神,或者一个动作,他就知道我下一步要做什么。在手术台上,我们很少为手术的事情再去现场讨论或商量。我们在手术之前设定好的东西,都是按程序去走的,很少有意外情况”孙立忠说,这就是有经验团队和没有经验团队的差别,所以这个手术从头到尾,不超过8个小时就做下来了。而他最早做第一例类似手术的时候,则至少在10小时以上。

        对于公立医院和民营医院的不同体验,孙立忠表示,任何体制之下都可以完成很复杂和疑难的手术。而德达医院在目前的医疗体制之下,更容易实现他的一些创新想法。“相比公立医院,德达真正做到了以患者为中心。以患者为中心的前提是医护人员要受到重视。医护人员都不受到重视,你的患者怎么能受到重视?我在德达医院团队中的医护人员特别受重视,大家都觉得医务人员是最重要的。医务人员受重视,患者的获得感就特别强”。

        医院要创新发展,更需要社会多方协作

        刘霞手术,虽然是个案,但其背后所揭示的价值,显然并不是一次高难手术那么简单。比完成手术更重要的,是手术背后的社会协作体系的建立。

        再高明的医生,也不是万能的,医院也一样。实力再强劲的医院,也需要社会协作系统的配合。

        在德达医院决定接诊刘霞手术后,也面临着血库供应不足的问题。据上海德达医院医务部翁晓俊介绍,德达医院决定接诊后,第一时间就按照上海市危重孕产妇的相关规定,向区卫计委领导上报病情。青浦区卫计委在详细了解病情、治疗方案和医院所面临的用血困难后,积极协调区妇幼保健所、区血站先后启动紧急预案,并邀请上海市危重孕产妇诊疗中心的产科专家多次到德达医院会诊,和孙立忠教授细化手术方案,制定了应对各种围手术期孕妇胎儿急危重并发症的应急预案。

        在德达医院做这个手术,对市和区的卫生主管部门及德达来说,都是一个机会。“让我们能够真正的把现代化的医疗技术和中国现有的医疗方面的优势,真正在患者身上得到体现。我们制度的优越也好,社会发展的良性也好,都通过这个手术,得到了很好的反应,让老百姓有了真正的获得感。否则,如果没有德达医院这样的内外部条件,她可能就没有机会了”孙立忠说。

        事实上,国家在孕产妇管理方面,有很多详细的要求。比如,各地的孕产妇死亡率一定要降下来。在刘霞的诊疗过程当中,上海市及青浦区的卫计委、主管妇幼保健方面领导都对医院提出了要求,也给了医院很大支持。比如,德达医院没有产科,区里就请产科的专家来会诊,包括手术预案的设定、血源的供应,以及对一些诊疗细节都进行了讨论,并进行了一步步的设计。这些协作,让孙立忠牵头的德达团队“做手术的时候心里非常有底”。

        作为一家成立仅一年多的国际化医院,德达医院的设备与环境堪称一流,但依然并不为外界所熟知,其模式也尚处于摸索当中。但是,德达医院所传导的“患者几点到就几点做手术”的理念,却听起来很让人动容。

        据孙立忠介绍,最快的患者从急诊室进手术室,只需25分钟,这在国内任何一家医院都是做不到的。“现在全院来的急性主动脉夹层,术前只死亡一例,手术中只死亡一例。全世界都没有成功率这么高的急性主动脉夹层的救治,为什么?因为德达医院没有人说:不交钱就不能做手术。患者来了,所有的事情免谈,先去手术,手术完以后再说”。

        显然,国内多数的公立医院是不可能这么做的。否则,公立医院将不可能再收到钱,医院就赔死了。当然,德达医院之所以能这么做,是有其自己的运行机制做保证的。孙立忠表示,术后该怎么去收钱就怎么收。也有交不上的,但交不上也没问题,能交多少交多少,交不了的部分医院会用慈善基金去帮助解决。这就是上文提到的“德达心康公益基金”。

        “中国所有的患者,都应该是先做手术后交钱”孙立忠希望国内应该有这样的机制。在目前的医疗体制下,这样的机制显然还不能完全在全社会推广实现。但是,在“健康中国”的战略目标下,我们依然还是要期待更多的“不忘初心”的医者和卫生健康工作者的点滴推进,这次德达医院成功救治高危孕产妇事件,无疑彰显的正是所有医疗健康工作者共同努力的结果。

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