肿瘤

聚焦癌性爆发痛,仍然面临挑战

作者:于世英 来源:华中科技大学同济医学院附属同济医院 日期:2019-06-13
导读

         2019年最新发表的统计数据显示,我国2015年新发癌症病例数约为392.9万例。疼痛作为癌症患者最常见和难以忍受的伴随症状之一,严重影响癌症患者的生活质量。

关键字:  癌痛 | 爆发痛 

        癌症严重威胁人类的生命健康,且大大增加患者、家庭和国家卫生保健系统的负担。2019年最新发表的统计数据显示,我国2015年新发癌症病例数约为392.9万例。疼痛作为癌症患者最常见和难以忍受的伴随症状之一,严重影响癌症患者的生活质量。有数据显示,初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%~80%,其中三分之一的患者疼痛级别可达重度。国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)已将慢性癌性疼痛作为独立的疾病种类,这表示对癌痛的控制给予了足够重视。我国也规定于今年3月1日起,各级、各类医疗机构全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。

        另外,近期,世界卫生组织(WHO)发布了新版《成人和青少年癌痛药物治疗和放射治疗管理指南》。指南强调,“疼痛缓解和姑息治疗是全民健康覆盖的必要条件;癌症患者可能在其患病过程中的任何阶段需要进行疼痛缓解,而不仅仅是在癌症终末期;癌痛治疗的目标是将疼痛缓解至可以满足正常的生活质量水平。”这再次说明,为达到更好的镇痛和症状管理效果,应在癌症患者的病程早期即引入姑息治疗,在癌症治疗的同时开展以人为本的管理。

        然而,我国癌痛治疗现状并不十分乐观,仍有众多癌症患者饱受疼痛的折磨。WHO在2000年的《国家麻醉药品供应管理平衡原则》中指出,尽管治疗癌症疼痛的药物及非药物疗法种类多样,但在所有止痛治疗方法中,阿片类药物仍是癌痛治疗必不可少的药物。尤其对中重度癌痛患者,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,国际麻管局(INCB)强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应。经过多年努力,虽然我国在阿片类药物可及性方面已取得一定成果,人均吗啡消耗量由1990年的约0 mg,上升到2015年的1.21 mg,但与世界平均使用水平仍有很大差距。以用于统计的日限定剂量(S-DDD)指标为参考,目前我国阿片类药物S-DDD的世界排名仅第95位,亚洲位列第22位,远低于欧美发达国家,可见我国阿片类药物用量尚有很大不足,癌痛控制任重而道远。

基础疼痛上的“雪上加霜”——爆发痛

        1990年,《疼痛》(PAIN)杂志发表了第一篇关于爆发痛的研究文献,研究阐述了其定义、特征、流行病学等内容,自此拉开了爆发痛的研究序幕。对于存在癌痛的患者,即使基础疼痛控制较稳定,可能仍会遇到快速发作、疼痛剧烈的爆发痛,这种疼痛对患者生活质量和卫生资源带来了严重的不良影响。

        爆发痛究竟如何定义?英国和爱尔兰姑息治疗学会(APM)在2009年的《癌性爆发痛管理推荐》中给出了参考,即基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下,自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引发的短暂性疼痛加重。虽然,目前爆发痛的定义仍存在争议,但APM对其定义获得了较广泛认可。

        一项纳入了1990年~2012年报告了成人癌痛患者出现爆发痛的19篇研究的荟萃分析显示,爆发痛的总体发生率为59.2%。国内文献报道也约为50%。

        典型的爆发痛常表现为,中至重度疼痛,往往在几分钟内迅速发作,持续时间较短。也有研究显示,约50%患者爆发痛持续时间超过60分钟。爆发痛的发生严重影响患者的日常生活。美国一项研究显示,73%的患者有因爆发痛在睡眠中惊醒的情况发生。一项来自加拿大的研究显示,爆发痛对患者享受生活、睡眠、与他人关系、日常活动、行走能力、情绪等方面均具有严重影响。同时,爆发痛也使患者的癌痛治疗费用大幅度增加,也给医院带来了卫生保健资源的浪费和安置不当。由此可见,提高爆发痛控制意识,有效安全地控制爆发痛是癌痛治疗的重点发展方向。

面对爆发痛——如何应对?

        国内一项调研结果表明,影响医护人员有效管理爆发痛的因素主要包括四个方面:癌性爆发痛管理意识薄弱、管理知识缺乏、疼痛处理能力较低和缺乏癌性爆发痛管理流程。

        为改善爆发痛管理质量,我们需做如下努力:首先,加强医护人员关于癌性爆发痛相关知识的培训。其次,规范癌性爆发痛管理流程:①临床上,医护人员应重视患者关于爆发痛的信息资料和爆发痛对癌痛管理的负面影响,花足够的时间记录病史、全面评估爆发痛的特点。了解并熟悉国外针对癌症患者爆发痛临床研究的特异性评估工具,包括BAT(爆发痛评估工具)和ABPAT(Alberta爆发痛评估工具)。很遗憾,目前国内尚无经过验证的中文版量表,这也是未来需要探索的方向;②及时采取治疗措施,为患者提供有效、安全的爆发痛治疗,提高患者生活质量。

        全球各大癌痛指南均有章节阐述对于爆发痛的控制,为临床上诊断和治疗爆发痛提供参考,国内近期也发布了《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》。爆发痛的治疗,应以减少发生次数、降低疼痛程度、减少对患者的不良影响,最终提高患者生活质量为目标。药物治疗是爆发痛管理的主要措施,其中,口服即释阿片类药物具有举足轻重的地位,是治疗爆发痛的最常用药物,是国际指南的推荐。国外有经黏膜给药、快速起效的芬太尼制剂,推荐作为阿片类药物耐受患者快速发生的爆发痛的解救药物,或口服即释阿片药物解救无效的二线选择,国内目前尚无此类药物获批。对于爆发痛频繁的癌痛患者,可以考虑采用患者自控镇痛(patient—controlled analgesia,PCA)技术。

        在治疗爆发痛时,需注意:①发生爆发痛时,应立即给予治疗;②对于可预期的事件性爆发痛,可以在触发事件前20~30分钟给予口服即释阿片类药物(这一点经常会被临床医生忽略);③如果每日解救爆发痛用药次数≥3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药;④在资源可获得的情况下,可以考虑采用同一成分的即释和缓释阿片类药物管理患者爆发痛和基础疼痛,这样更容易滴定,可以更好管理不良反应,免于剂量换算,增加患者依从性。

爆发痛治疗新选择——盐酸羟考酮胶囊

        熟悉的成分 盐酸羟考酮已经在国内外使用多年,为众多疼痛患者带来了获益,在临床上也积累了丰富的使用经验。羟考酮可以同时激动μ和κ受体,既体现在κ受体在内脏痛中的优势,又减小了μ受体相关的恶心呕吐等副反应,具有更少的呼吸抑制作用;口服生物利用度高达60%~87%,镇痛强度是吗啡的2倍;羟考酮几乎无活性代谢产物,肾功能不全对其影响相对较小,便秘、恶心呕吐、幻觉发生率均低于吗啡。

        起效迅速 口服即释羟考酮后,15分钟开始起效,疼痛缓解约在1小时达到峰值。

        给药方便 盐酸羟考酮胶囊通过口服给药,符合癌痛患者的推荐给药方式,尤其是对于居家管理的患者。

        爆发痛是癌痛管理的重点与难点。临床上有众多癌痛患者还在饱受爆发痛的折磨,严重影响患者的生活质量和对疼痛管理的满意度。口服阿片类即释剂解救爆发痛,尽管显效速度不够理想,但对于需要长期治疗的慢性癌痛患者,尤其是在门诊及家中治疗癌痛患者,仍然是首选的药物。盐酸羟考酮胶囊的上市为中国患者提供了新的选择,期待未来为更多的癌痛患者带来获益。

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