肿瘤

如何评估癌症住院患者的血栓栓塞风险?

作者:MedSci 来源:Medsci梅斯 日期:2021-09-24
导读

         低KS可作为住院癌症患者的血栓形成的负面预测因素;未来或可评估已确定住院相关 TEs 低风险的患者避免 TP 的安全性。

关键字:  癌症 | 风险 | 血栓栓塞 

        血栓栓塞事件(TEs)是癌症患者的主要并发症,严重影响生活质量和预后。事实上,血栓栓塞是癌症患者死亡的第二大原因。研究表明,使用低分子肝素(LMWHs)或口服抗凝药 (DOACs) 可将癌症患者的TEs风险降低约一半;但抗凝不可不免地会带来明显的出血并发症风险。因此,为了对癌症患者进行分层,并为那些有较高TEs风险的患者定制预防措施,同时避免低TEs风险的患者承受不合理的出血风险,几种TEs风险评估模型(RAMs)经已投入应用。使用最广泛的风险分层工具是Khorana评分(KS),它根据肿瘤类型、血细胞计数和体重指数(BMI)对患者进行风险分类。然而,目前所有RAMs都仅针对门诊病人中设计和验证,在住院病人中尚未验证。

        本研究的旨在评估KS预测住院癌症患者住院期间和住院后TEs风险的有效性,同时研究其他临床和生物学变量对TEs风险的作用,以及血栓事件对患者生存的影响。

        1、患者特征数据

        2016年11月至2019年5月,共有1120名患者在首次住院时纳入评估。其中共585例因住院时间少于两晚(308例,27.5%)、随访时间不足(45天)(110例,9.8%)、预期寿命12周(85例,7.6%)、近期诊断TEs(40例,3.6%)、持续抗凝治疗(21例,1.9%)或其他原因(21例,1.9%)而被排除。

        最终入组535例患者,其中153例(28.6%)KS=0。大多数患者(55%)KS=1或2(分别为28.8%和26.2%),其余患者(16.4%)为3分或3分以上。整个研究人群患者特征及TEs发生情况见表1。

        总体而言,29名(5.4%)患者在住院期间或出院后45天内出现TEs,包括14名PE、6名DVT、2名PE和DVT、4名内脏血栓形成和3名CVC相关血栓患者:其中,住院期间和出院后分别占41.4%和58.6%。在16例PE病例中,8例为轻症、3例为中度,5例为严重PE。表2中报告了 TEs的详细特征:

        发生TE的患者与未发生TE的患者的人口统计学和疾病特征相似。TE住院原因分布明显不同,TE在因CVC放置、腹泻、吞咽困难、发热/急性感染、营养不良/恶病质和顽固性疼痛住院的患者中发生率较高。此外,经历过TEs的患者住院时间更长(p=0.03)。在肿瘤类型和正在进行的抗肿瘤治疗方面没有显著差异。值得注意的是,预防性低分子肝素的使用与较低的TE率无关(p=1.00)。

        为了进一步阐明TP在我们队列中的作用,我们根据低分子肝素预防的使用来评估患者的特征。正如预期的那样,接受低分子肝素治疗的患者总体临床条件较差,即ECOG PS较差,肿瘤负担较高(转移病灶数量和肿瘤存在相关血管压迫),住院时间较长,发热率较高。值得注意的是,Khorana评分低(KS=0)的患者均未接受TP治疗。血液检查显示经历TE的患者血红蛋白(p=0.009)和白蛋白(p<0.001)c反应蛋白(CRP, p=0.003)和LDH水平升高(p<0.001)。

        2、KS对TEs风险的预测价值。

        Te研究到达主要终点:153例低KS患者中,7例(4.6%)发生了血栓栓塞事件,导致KS NPV =0的95.4%(单侧90%置信下限:93.2%,单侧p值:0.084;95% CI 90.8-98.1%)。

        Khorana评分高(≥3)与TEs风险增加无显著相关性,导致PPV为5.7% (95% CI 1.9-12.8%): KS=1的患者血栓发生率为5.8% (9/154),KS=2的患者血栓发生率为5.7% (8/140),KS≥3的患者血栓发生率为5.7%(5/88)。

        3、TEs风险列线图

        在逐步多变量模型中,白蛋白(OR 0.34;95% CI 0.17-0.70, p=0.003)和LDH水平(OR 1.90;95% CI 1.07-3.24, p=0.022),及伴有肿瘤相关血管压迫(OR 5.35;95% CI 2.30–12.10, p<0.001)与TE风险显著相关。改良TE概率可根据以下公式计算:P=1/{1+exp [−(“TE 分数”)]},其中"TE 分数"来自多变量模型的β系数,如下所示: :[−3.1497+(−1.0709 ×白蛋白)+(0.6464 × log(LDH))+(1.6745 ×血管压缩)。分数的在线计算器可在https://federiconichetti.shinyapps.io/indicate_webcalc/找到。为了使TEs预测更易用于临床实践,我们开发了一个评分系统,以预测TEs在住院癌症患者的风险。图2预测住院后至少两晚的癌症患者住院期间和住院后的 45 天内患 Tes 的风险。

        3、TES对患者生存的影响

        Te的中位随访时间为11.5个月(95% CI 10.4-12.8)。对535例患者中179例(33.5%)死亡进行了探索性OS分析。有TEs的患者中位OS时间为5.7个月(95% CI 3.9-NA),而未发生TEs的患者中位OS时间为24.8个月(95% CI 20.2-NA)[HR 2.98, 95% CI 1.08-4.94, p≤0.001]。7名患者在观察窗期间死亡(即出院后45天内)。在从出院后第45天开始的里程碑式分析中,TEs仍然与较差的OS显著相关[中位数,5.1个月(95% CI 3.2-NA) vs 23.1个月(95% CI 18.4-NA), HR 2.83, 95% CI 1.66-4.83, p≤0.001]。

        综上所述,本研究表明尽管KS的总体表现较差,低KS仍可作为住院癌症患者的血栓形成的负面预测因素。因此,我们基于住院时的临床和实验室特征,开发了一种新的用于TE预测的列线图。在日常临床实践中,尤其是在目前指南没有明确TP指征的情况下,nomogram TP图是一种有用的工具,值得在外部队列中进一步评估。未来或可评估已确定住院相关 TEs 低风险的患者避免 TP 的安全性。

        原文来源:

        Federico Nichetti,et al.Risk assessment of thromboembolic events in hospitalized cancer patients.

        Scientifc Reports | (2021) 11:18200 | https://doi.org/10.1038/s41598-021-97659-9

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