神经外科

儿童颅后窝肿瘤的治疗进展

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-11-26
导读

         儿童颅内肿瘤多位于小脑蚓部、第四脑室、小脑半球及脑干,称为颅后窝肿瘤,约占45%~70%。临床上,儿童病人最常见颅后窝肿瘤为髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB)、小脑星形细胞瘤(cerebellarastrocytoma,CA)、室管膜瘤和脑干胶质瘤(brainstemglioma,BG)。随着CT和MRI逐渐普及应用,儿童病例颅后窝肿瘤检出率大幅提高,越来越多颅后窝肿瘤病儿需要进

关键字:  肿瘤 

        儿童颅内肿瘤多位于小脑蚓部、第四脑室、小脑半球及脑干,称为颅后窝肿瘤,约占45%~70%。临床上,儿童病人最常见颅后窝肿瘤为髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB)、小脑星形细胞瘤(cerebellarastrocytoma,CA)、室管膜瘤和脑干胶质瘤(brainstemglioma,BG)。随着CT和MRI逐渐普及应用,儿童病例颅后窝肿瘤检出率大幅提高,越来越多颅后窝肿瘤病儿需要进行治疗。本文围绕儿童最常见颅后窝肿瘤进行综述,以期为儿童颅后窝肿瘤的诊治提供参考。

1.儿童MB

        MB是儿童中枢神经系统常见恶性肿瘤,好发于小脑半球、第四脑室及脑干,约占儿童颅内肿瘤20%。2016年WHO分类标准定义MB4个分子亚型:WNT组,SHH组,Group3组及Group4组;包括:低风险组(>90%生存率)、标准风险组(75%~90%生存率)、高风险组(50%~75%生存率)和极高风险组(<50%生存率);不同危险分层:MB病儿,治疗方案存在差别。

        目前MB标准方案是手术联合放化疗。对肿瘤切除范围存在不同观点,传统观点认为手术全切是MB预后的重要影响因素。但考虑到MB与脑干毗邻紧密,手术全切可能会损伤病灶周围正常组织导致严重术后并发症。

        近年MB个体化放化疗方案对残留肿瘤组织有着良好控制,过于追求手术全切已不符合当下治疗趋势。MB容易经脑脊液转移播散,对全脑全脊髓进行照射及对原发病灶进行增强照射是标准放疗方式。但全脑全脊髓照射的并发症十分严重(特别是3~5岁的儿童),调强放射治疗与三维适形放疗在保证靶组织放射剂量时还将非靶组织的暴露降至最低。

        质子放射治疗和光子放射治疗是目前较新的放疗方式,尚需大量研究观察临床价值。化疗能极大提高MB病儿存活率,目前使用最广泛的化疗药物为顺铂、卡铂、长春新碱、环磷酰胺和洛莫司汀;但<3岁MB病儿化疗方案还需进一步研究。部分化疗方案已可确定对特定组织病理学和分子亚型的MB病儿有较良好疗效;对结缔组织增生型SHH-MB病儿,在给予大剂量化疗和鞘内注射甲氨蝶呤后病儿的无复发生存率可达到90%。

        一组iSHHⅡ型的MB病儿可能仅通过常规化疗即能成功治愈,而iSHHⅠ型病儿还需更进一步的深入研究。根据MB固有的免疫抑制特性、抗原靶位缺乏、抗原变异性和中枢神经系统的免疫限制性位点等特性,癌症疫苗、溶瘤病毒疗法、自然杀伤细胞和CART疗法有望对抗MB固有的免疫抑制特性,以延长病儿生存期。未来MB免疫治疗必须克服肿瘤抗原异质性、血-脑屏障和肿瘤免疫抑制机制。

        目前,肿瘤疫苗和CART疗法因缺乏可标记的肿瘤抗原而受到限制。未来需继续进行临床研究,以确定新的抗原靶点并设计可同时接受多种抗原靶点的靶向治疗方法。联合治疗,即传统外科和放化疗联合免疫治疗,应成为未来MB标准疗法,以期在现有基础上进一步提高病儿生存期。

2.儿童CA

        CA是儿童颅后窝最常见肿瘤之一,确诊年龄多<10岁,6~8岁是高峰期;最常见CA类型是毛细胞性星形细胞瘤(pilocyticastrocytoma,PA),占75%以上。儿童CA生长缓慢,会逐渐导致继发性脑积水,引起颅内压升高症状,头痛是最常见症状,还包括呕吐、视乳头水肿、嗜睡、抬头受限、共济失调、水平眼球震颤等症状。

        CA一线治疗是手术切除,应在不造成严重神经功能缺陷的情况下争取手术全切。小脑PA完整切除后复发率通常<5%,而伴病灶残留者有50%复发可能性。复发病人首选治疗仍是手术。对手术无法完全切除肿瘤及切除肿瘤后复发病人,化疗作用不可忽视。卡铂对儿童低级别胶质瘤有效,缺点是过敏反应发生率较高。

        低级别CA(尤其是<3岁)病儿应避免放疗,因放疗对儿童神经认知发育有不良影响。但立体定向放疗和适形质子束放疗可能是复发或进展病儿的合理选择。在小脑PA中未发现存在高级别胶质瘤的基因改变(例如TP53突变、MGMT甲基化、EGFR扩增等)。7号染色体异常(7q34串联重复),可能导致KIAA1549:BRAF基因融合。少数肿瘤有BRAF点突变或替代BRAF-RAF融合。这些缺失或突变均会导致MEK/丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路改变,并最终增加转录活性和细胞增殖。因此,PA被认为是一种单信号通路疾病。

        EGFR抑制剂——贝伐单抗治疗视觉功能障碍的PA病儿,能有效改善视觉功能,但远期疗效仍未明确。随着对CA分子生物学更深入研究,靶向药物未来可能成为治疗选择。目前,因儿童CA大部分属良性肿瘤,低度恶性,长期生存预后良好。从长远来看,术后永久性神经缺陷(主要是小脑功能障碍)常见,但生活质量和认知功能总体尚可。

3.室管膜瘤

        儿童和青少年90%室管膜瘤主要位于颅内,其中约1/3位于幕上,2/3位于颅后窝,男女比例为1.77∶1。室管膜瘤主要表现为局部侵袭性生长,儿童室管膜下瘤(WHOⅠ级)较罕见。黏液乳头状室管膜瘤(WHOⅠ级)是另一种罕见组织病理学亚型,主要发生于脊髓下端。最大限度安全切除肿瘤是目前治疗室管膜瘤的首要目标;手术切除程度是病人预后的独立影响因素。

        化疗在室管膜瘤治疗的作用仍未得到证实。部分回顾性研究并未能证明室管膜瘤与化疗有关的生存优势。术后放疗是室管膜瘤术后辅助治疗的标准,放疗剂量>5400cGy的WHOⅡ~Ⅲ级室管膜瘤病儿(2~18岁)有着更好总生存期(overallsurvival,OS)。适形放疗和调强放疗,对儿童神经认知功能影响大大降低。

        随着放射治疗技术日益完善,较年幼儿童亦可进行质子和光子放疗,以改善预后。鉴于在分子水平的进步和化疗作用不明确,研究人员试图确定和评估分子靶点和分子靶向疗法在室管膜瘤的应用。染色体1q25扩增和TNC表达是儿童颅后窝室管膜瘤较差预后的标记物,根据这两个标记物将室管膜瘤分为3个预后不同的亚组。转录增强子、特异抗原等,可能为靶向治疗药物研发提供新方向。手术再次切除仍是治疗复发室管膜瘤的首选方法,再次放射治疗也常在室管膜瘤复发时使用。识别室管膜瘤复发的分子标志物,也可为靶向治疗提供线索。

4.儿童BG

        BG占儿童中枢神经系统肿瘤10%~20%,分为内生弥漫型、局限型和外生型,其中80%为内生弥漫性桥脑胶质瘤(diffuseintrinsicpontineglioma,DIPG)。局限型和外生型星形细胞瘤病儿采取手术后辅助放化疗,可获得较长生存期。DIPG是儿童颅内肿瘤中最致命类型,90%病儿在确诊后2年内死亡。典型症状为长束征、小脑损害体征和脑神经缺损,临床预后极差,中位生存期仅9~12个月,2年生存率10%~25%,5年生存率不足1%。

        DIPG采取综合治疗,包括手术治疗、放疗、化疗、基因靶向治疗及其他新型治疗方法。手术原则是在保护功能前提下最大程度切除肿瘤,以延长病人生存期。DIPG活检一个极具争议性的选择,既往仅应用于影像及临床表现不典型的DIPG病人。随着外科技术、影像技术与DIPG生物分子研究进展,DIPG活检安全可行,术后并发症较少,故DIPG活检是重要且必要。

        放疗可使DIPG病儿OS增加约3~6个月,而未行放疗病儿OS仅为5个月。研究对比DIPG常规放疗剂量(54Gy/30次、6周内)与低分割剂量(39Gy/13次、2.6周内),两者OS无明显差异,且低分割剂量缩短总体治疗时间,同时也能降低病儿家庭费用。DIPG进展再照射的概念,已是一种新的干预措施,可能改善DIPG病儿病程和生存率。化疗在DIPG的作用被广泛研究。

        与传统放疗相比,化疗未能显示出明显益处。目前化疗药物虽已成功穿过血-脑屏障到达肿瘤,但脑干紧密的质地是药物无法穿透血-脑屏障达到肿瘤的主要原因。动脉内化疗、鼻内化疗、对流增强药物输送和靶向治疗,均未发现对DIPG预后有明显改善。对伴有脑积水的颅后窝肿瘤病儿,急诊行肿瘤切除术还是行脑室穿刺外引流或分流手术目前仍存争议。术前有明显颅高压症状,肿瘤主要位于第四脑室并与脑室壁明显黏连者,术后发生脑积水机会比较大。

        术前脑室穿刺外引流缓解脑积水,术后3~7d再行肿瘤切除术。一方面可降低肿瘤切除难度,减少并发症;另一方面可帮助病儿平稳度过围手术期。当然也可行脑室-腹腔分流术,但这会增加病儿家庭负担,且长期带管存在诸多并发症。应根据病儿具体情况选择最佳治疗方案。

        综上所述:儿童颅后窝肿瘤大部分具有侵袭性,首选手术治疗,放疗是儿童(>3岁)颅后窝肿瘤另一种重要治疗方式。质子与光子治疗是一个很有前景的放疗方式(无年龄限制),但目前临床应用仍然十分有限。放疗的局限性使切除肿瘤和辅助化疗常常是儿童颅后窝肿瘤惟一的治疗策略。

        如果不能完全切除肿瘤,辅助化疗可显著减少肿瘤体积,从而促进分期和延迟切除。高剂量化疗在控制肿瘤进展、延缓复发和帮助达到可安全进行放疗的年龄(>3岁)方面非常有效。在传统手术及放化疗理念进展的同时,基因与分子研究将帮助病儿找到最佳治疗方案。

        来源:范国锋,马小虎. 儿童颅后窝肿瘤的治疗进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(8):399-402.

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