肿瘤

胃癌的外科治疗进展速递

作者:李子禹 张连海 宗祥龙 陕飞 来源:中国医学论坛报 日期:2011-05-03
导读

         4月20日~23日,由国际胃癌学会主办的第9届国际胃癌大会(IGCC)在韩国首尔召开。会议以“A Gate to the Future of Gastric Cancer Treatment(通往胃癌治疗未来之门)”为主题。会上,各国胃癌领域权威专家就胃癌研究进展进行了70余场专题报告会。在中国抗癌协会胃癌专业委员会的组织和号召下,我国共300余名胃癌相关领域学者参会,其中参与会议主持18场次,进行大会发言30个,发表壁报(P

关键字:  胃癌大会 | IGCC | 外科治疗 

  关于本次会议的更多精彩内容,请点击专题报道:http://zt.cmt.com.cn/zt/IGCC2011/index.html

  新数字技术在微创外科治疗中的应用

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  法国斯特拉斯堡大学医院马雷斯科(Marescaux)教授的大会报告,令人耳目一新。他首先回顾了以机器人辅助技术为代表的数字技术在微创外科治疗中的应用现状,并就影像学引导手术(IGS)技术作了重点介绍。

  用于外科手术的影像学引导技术主要建立在虚拟现实技术的基础上,通过采集到的各种医学影像数据,在计算机中建立一个模拟环境,医师借助该环境中的信息可进行手术规划、模拟演练,并在实际操作中借助该技术的精确引导进行手术。例如在肿瘤外科领域,新一代手术导航技术的应用,将从根本上把传统手术的“开放-观察-手术”模式转变为“观察—开放—手术”模式,即医师在尚未进行手术之前,先在手术规划软件上观察三维重建模型,对病变位置及其与周围重要脏器和血管的毗邻关系、侵犯情况进行深入、全面的观察,以精确地确定术中切除的路径和范围,并模拟演练。在实际手术过程中,医师将从直接注视患体转为注视导航系统屏幕上的患体与手术工具,按规划路径施行手术,从而实现更为安全、个体化的微创外科治疗。

  随后,Marescaux教授指出,吸纳并整合了腹腔镜、无痛内镜及介入影像学技术的影像学引导的微创手术将是未来微创外科的发展方向。

  第7版TNM分期之后,应该做什么?

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  德国学者维特金德(Wittekind)指出,未来将更关注淋巴结转移比率、微小转移(R分期)在胃癌分期中的作用,并在分期记录中用“y”体现新辅助治疗。

  美国允(Yoon)从西方角度解读了第7版胃癌分期:对监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库中1.8万例患者数据进行分析,引入淋巴结转移比率的TNrM分期较传统TNM分期可有效减少分期误差(57%对12%)。韩国学者在分析了2083例胃癌患者数据后认为,新版分期较旧版未显出明显优势,尤其应进一步细化N3定义以区分不同预后患者;胃食管结合部(EGJ)肿瘤分期应纳入胃癌分期体系。日本学者还对世界卫生组织(WHO)和日本的胃癌分型和疗效评价标准进行了分析,指出分子靶向治疗的免疫组化/荧光原位杂交标准将是病理学分期发展的未来方向。

  总之,收集全球不同地区病例对分期发展非常必要,且应更重视标本病理学处理及诊断标准,EGJ肿瘤分期标准则亟待重新评价。 

  早期胃癌的治疗选择

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  内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为目前早期胃癌的标准治疗手段之一,治疗前对病变浸润深度的准确判断也因此变得越来越重要,内镜超声(EUS)是目前公认的最为可靠的检查手段。会上,韩国学者张(Jang)指出,EUS诊断胃癌黏膜下浸润的准确度为80%,而纤维化和溃疡形成是影响判断的重要因素。对于EUS检查后疑似黏膜下浸润的患者进行ESD从技术上是可行的,但必须对标本进行准确且全面的病理学检查。

  日本津山中心医院竹中(Takenaka)等指出,对于任何大小的无溃疡的分化型黏膜内癌或3 cm以下合并溃疡的分化型黏膜内癌,黏膜切除是安全的;而其对于3 cm以下(尤其是2~3 cm)无溃疡的黏膜下癌(SM1),则存在淋巴结转移的风险;另外,对于2 cm以下无溃疡的未分化型黏膜内癌(M),黏膜切除也存在较大的争议。

  此外,韩国峨山医学中心还对接受黏膜切除的早期胃癌患者的远期疗效进行了分析。结果表明,内镜黏膜切除术(EMR)与传统手术的远期疗效相似(死亡HR为1.39,局部复发HR为1.18);与EMR相比,ESD有更高的完整切除率和更少的局部复发;虽然目前的研究表明,ESD扩大适应证患者的5年生存率也较高,但对这部分患者的安全性和疗效仍需前瞻性研究的证实;此外,为ESD治疗后未达根治性(R0)切除的患者选择根治性手术或扩大ESD切除等追加治疗,同样可能使患者获得极佳的远期预后。

  综上所述,对于有明确指征的早期胃癌患者,EMR/ESD是最佳选择,但是对于扩大指征的情况,尽管有部分研究表明ESD可获得满意的疗效,但目前仍有许多问题尚未解决;对任何大小的无溃疡的分化型黏膜内癌或3 cm以下合并溃疡的分化型黏膜内癌,ESD可作为首选;对3 cm以下无溃疡的黏膜下癌及2 cm以下无溃疡的未分化型黏膜内癌,则首先考虑腹腔镜手术;黏膜切除治疗指征的拓展仍有赖于更多的研究进一步加以确定。

  胃癌淋巴结清扫的个体化

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  近年来,个体化淋巴结清扫因可能带来更佳的生活质量而逐渐成为研究热点。其中,术前、术中对淋巴结转移的准确预测至关重要。CT及EUS是目前最常用的检查手段,但二者对阴性淋巴结的检出价值却难以令人满意。

  通过对448例T1期胃癌患者的CT及EUS结果进行回顾性分析,韩国学者李(Lee)等指出,CT判断阴性淋巴结的准确率为83.6%,EUS为90.1%,二者结合也仅为87.3%。通过构建数学模型进行回顾性分析,他们发现,对于T1a期胃下部癌患者,D1+第7、8a组淋巴结清扫即可达到根治的目的;而对于T1b期患者,D1+第7、8a、9组淋巴结清扫后阳性淋巴结残留的可能性为3.3%,个体化淋巴结清扫范围仍需进一步讨论;此外,对T2及以上的肿瘤,仍应给予D2根治性清扫。

  因此,通过数学模型对淋巴结转移进行预测,从而对胃切除及淋巴结清扫范围进行个体化设计的方法可行,但需多中心大样本数据的支持。

  在世界范围内,进展期胃癌腹主动脉旁(第16组)淋巴结的阳性率为9%~22%。意大利胃癌研究组(GIRCG)通过对294例接受D3淋巴结清扫的患者进行分析后指出,T3/4期癌、组织学类型为混合或弥漫型癌以及胃上部(上1/3)癌是腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素,其转移阳性率接近50%,而第16组淋巴结清扫应限于存在高危因素的进展期胃癌患者。

  总之,对胃癌淋巴结个体化清扫相关的临床研究应该非常谨慎,因为准确度不足的预测结果将导致患者失去治愈的机会。  

  (北京肿瘤医院胃肠肿瘤外科 李子禹 张连海 宗祥龙 陕飞 季加孚 发自韩国首尔) 

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