肿瘤

新分子分型指导下的乳腺癌治疗

作者:廖莉莉 来源:中国医学论坛报 日期:2011-07-08
导读

         《St.Gallen(圣加仑)早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》(以下简称《共识》)的主题往往会在其标题处有所呈现,今年尤为突出。“不同亚型的治疗策略”(Strategies for subtypes)既是2011年《共识》的重点内容,又体现了目前肿瘤领域的一个重要发展方向——分子分型指导下的个体化治疗。为深入探讨目前乳腺癌分子分型及相关治疗策略,我们特邀首位加入《共识》专家组的中国专家、解放军307医院江泽飞教授对《共识》加以解读。

关键字:  乳腺癌 | 分子分型 


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  《St.Gallen(圣加仑)早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》(以下简称《共识》)的主题往往会在其标题处有所呈现,今年尤为突出。“不同亚型的治疗策略”(Strategies for subtypes)既是2011年《共识》的重点内容,又体现了目前肿瘤领域的一个重要发展方向——分子分型指导下的个体化治疗。为深入探讨目前乳腺癌分子分型及相关治疗策略,我们特邀首位加入《共识》专家组的中国专家、解放军307医院江泽飞教授对《共识》加以解读。

  2011,乳腺癌分子分型发生了什么变化?

  Luminal(管腔型)、Erb-B2、基底样……对大家来说,这些词可能并不陌生。作为目前治疗手段较为成熟的癌肿,乳腺癌的治疗离不开激素受体(ER、PR)、人表皮生长因子受体2(HER2)等受体表达情况的确定。但是,“将具体分子分型正式在《共识》中刊出,这恐怕是首次。”江教授说。

  在2011年的《共识》中,按照ER、PR、HER2、Ki-67的表达,Luminal(激素受体阳性)型可被分为Luminal A型和Luminal B型。Luminal A型的HER2多呈阴性表达而Ki-67呈低表达[Ki-67指数(细胞核Ki-67呈阳性的细胞占全部细胞的比例)<14%],但Luminal B型更为复杂,在新的分子分型中又被细分为Luminal B(HER2阴性)型——HER2阴性且Ki-67高表达(≥14%)与Luminal B(HER2阳性)型——HER2过表达、Ki-67为任何水平(详见下表)。

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  此外,大家普遍认为,化疗对Luminal A型的益处并不显著,因此其治疗多以内分泌治疗为主。而基于Luminal B型的上述特殊性,患者在内分泌治疗的基础上,有时须接受化疗和抗HER2靶向治疗,有时还因Ki-67的高表达,化疗也是考虑的治疗手段之一。这种通过获益人群的判定来区分治疗策略,也是新分型的重要特征和意义。

  Ki-67,仍有限制的“明星指标”

  近年来,Ki-67可谓是“风光无限”。研究者针对其在新辅助治疗、内分泌治疗疗效预测方面的价值进行了诸多尝试,而在今年《共识》中,Ki-67又像一个“明星指标”一样被纳入了新分型的判定标准。“Ki-67的积极意义无可厚非,但我们也要意识到目前这一指标仍然须加以注意的几点。”江教授提示。

  首先,有关Ki-67标准检测的问题。实际上,目前在我国,有关ER、PR、HER2的标准检测方法,如免疫组化(IHC)和荧光原位杂交(FISH)等都仍在推广中。虽然通过IHC方法可进行Ki-67的检测,但即使在国际上,Ki-67检测方法目前仍未形成统一标准,因此国内在短时间内也很难达成一致。而且,不同的病理医生对Ki-67的认知程度也可能存在差异。这些都对Ki-67的标准检测造成了一定的限制。

  其次,Ki-67并不能直接影响治疗决策的制定。已知新辅助治疗后Ki-67表达的变化可能预测患者的长期转归,那么Ki-67表达水平高,是否预示患者一定获益?答案并不确定。Ki-67高表达可能提示应在内分泌治疗的基础上加用化疗,但我们并非就可据此明确预测患者疗效。因此,考虑到目前仍缺乏有力的证据判定Ki-67是否能够影响乳腺癌治疗决策,该指标尚不能作为成熟指标被纳入常规临床策略。

  再其次,Ki-67的截断值为何要定为14%,而不是20%或30%等数值?就此问题,江教授也曾专门询问过《共识》专家组组长。这样做的主要依据是2009年发表的一项研究的结果。该研究首次采用了量化数值来判定Ki-67的表达水平,其理由是根据患者临床转归或既往研究中Ki-67中位数值来进行的界定(J Natl Cancer Inst 2009, 101: 736)。

  2011之后,新的分子分型会带来什么?

  2007年《共识》将危险度分类正式纳入其中,在当时引起了不小的轰动。虽然近年来《共识》在一些细节方面进行过调整,但这一分类仍是目前指导乳腺癌临床决策的重要依据。那么,今年纳入的新分子分型,其意义何在?

  对于低危患者而言,复发或转移危险的判定尤为重要。同样是没有淋巴结转移的患者,为何有些复发或转移快而有些慢?近年来,21基因检测、Mammaprint(70基因表达谱)等预测模型的出现,似乎给低危患者的治疗选择提供了参考。但事实上,价格昂贵、缺乏前瞻性证据等因素综合表明,这些模型的实用价值有限,因此难以成为全球公认的标准。

  今年《共识》明确提出的新分子分型则不同。虽然这一分型最初是通过基因芯片分析判定的,但其中涉及的一些指标(ER、PR、HER2、Ki-67等)可以通过IHC等病理学检测方法来进行判定。而且这也形成了对危险度分类(根据患者临床特征来确定)的良好补充。因此,“现在的乳腺癌治疗,可以理解为在根据患者临床、病理特征来界定的分子分类基础上的个体化治疗,三者缺一不可。”江教授在总结中强调。

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