肿瘤

卡培他滨为CRC一线治疗提供更优选择

作者:文琪 整理 来源:中国医学论坛报 日期:2011-09-23
导读

         患者为男性,69岁。既往有糖尿病病史,服用格列吡嗪控制血糖良好。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒均为阴性,有饮酒和吸烟史。无遗传性疾病家族史。患者自2010年10月出现大便习惯改变、大便带血及体重减轻,经内镜及病理检查明确诊断为CRC,正电子发射体层摄影(PET)/CT检查提示有肺转移和肝多发转移。

   
   

   转移性结直肠癌(mCRC)的化疗经历了漫长的演进过程。在1997年前,静注氟尿嘧啶/亚叶酸钙(FU/LV)是唯一有效的化疗方案。但长时间静脉滴注给药给患者带来诸多不便,并可能引发静脉内膜炎等多种插管相关并发症。口服FU类药物卡培他滨(希罗达)的问世彻底改变了这一局面。大量临床研究数据和多年的临床应用经验充分证实卡培他滨替代5-FU用于CRC治疗的优势。目前,卡培他滨在全球范围内获得英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲临床肿瘤协会(ESMO)和中国胃肠癌诊疗规范等的一致推荐。在近日中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)发起的亚洲肿瘤论坛(RAOF)上,上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授通过一例mCRC患者的治疗对卡培他滨临床应用的循证证据进行了全面介绍。

  病情介绍1

  患者为男性,69岁。既往有糖尿病病史,服用格列吡嗪控制血糖良好。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒均为阴性,有饮酒和吸烟史。无遗传性疾病家族史。患者自2010年10月出现大便习惯改变、大便带血及体重减轻,经内镜及病理检查明确诊断为CRC,正电子发射体层摄影(PET)/CT检查提示有肺转移和肝多发转移。

  患者于2010年11月行腹腔镜下乙状结肠切除术(R2切除),术后病理提示为腺癌,病变浸润达浆膜层,周围淋巴结0/9见转移。术后一月拟行化疗,此前CT扫描检查提示肝脏转移。

  思考1 如何选择化疗方案?

  循证医学的发展为临床治疗决策提供了有力的依据。NCCN指南明确指出,mCRC的一线治疗方案为化疗联合抗血管靶向治疗。

  对一般情况较好的mCRC患者,一线治疗可选择的化疗方案包括,FU/LV联合奥沙利铂(OXL)方案(FOLFOX)、卡培他滨联合OXL(XELOX)方案、伊立替康、FU和亚叶酸钙(FOLFIRI)以及5-FU、LV、伊立替康、OXL联合(FOLFOXIRI)方案。可供选择的靶向药物包括抗血管内皮生长因子(VEGF)药物贝伐珠单抗、抗表皮生长因子受体(EGFR)药物西妥昔单抗或帕尼单抗(panitumumab)(仅用于kras野生型患者)等。

  而对一般情况较差、不宜接受较强化疗的患者,可供选择的推荐方案包括,卡培他滨±贝伐珠单抗,5-FU/LV±贝伐珠单抗,以及单用西妥昔单抗或帕尼单抗治疗(图1)。

  XELOX方案用于mCRC一线治疗时,不论是无进展生存(PFS)期还是总生存(OS)期均与经典的FOLFOX方案相当。

  NO 16966研究为之提供了有力的临床证据。该研究共纳入mCRC患者2034例,对比了XELOX联合贝伐珠单抗和FOLFIRI联合贝伐珠单抗的疗效,结果显示,XELOX治疗组无进展生存(PFS)期不亚于FOLFOX治疗组(图3)。

  对包括NO 16966、NO 16967、ML16987、COFFEE、AIO、TTD和Martoni(Ⅱ期试验)在内的多项研究的荟萃分析进一步证实,卡培他滨联合OXL和FU/OXL方案为CRC患者带来的临床获益相当。

  前述研究共包括患者4267例,结果显示,两方案在PFS和OS方面的获益相当,HR均为1.02,提示XELOX可替代FU/LV作为mCRC患者的一线治疗选择。

  研究证实,卡培他滨联合OXL在疗效上有叠加作用。与单用卡培他滨或OXL相比,联合方案治疗后肿瘤缩小的程度显著增加。

  此外,NO16966研究也证实,化疗(FOLFOX或XELOX)联合靶向药物贝伐珠单抗较联合安慰剂组可进一步显著改善患者的PFS(9.4个月对8.0个月)。

  病情介绍2

  基于以上的循证证据,对该患者一线选用XELOX方案(OXL联合卡培他滨)治疗,3周后联合贝伐珠单抗(7.5 mg/m2)治疗。治疗3个周期后复查CT提示肝转移灶明显缩小至不可测。患者血清肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)和CA199亦显著降低至正常范围。治疗中患者血压正常,未出现蛋白尿、出血或血栓事件等严重副作用,对该治疗方案耐受良好。

  思考2 后续治疗如何选择?

  NO16968研究解答了这一疑问。该研究纳入1886例术后8周内、尚未行放化疗的Ⅲ期mCRC患者,随机分为XELOX和FU/LV组。结果显示,与5-FU/LV相比,XELOX能显著延长Ⅲ期结肠癌的无病生存(DFS)(HR为0.8),3年、4年和5年DFS绝对获益分别为4.5%、6.1%、6.3%(图4)。提示XELOX组患者的DFS获益在长期随访过程中能始终维持,且随访时间越长,获益越明显,且由于该方案疗效确切、安全性良好,2011年NCCN指南已将其收录为辅助联合化疗的标准方案之一。

  长期应用带来对安全性的担忧。一项纳入1864例患者的研究探讨了XELOX长期治疗的安全性,结果显示,该方案安全性和耐受性良好,XELOX和FU/LV方案发生治疗相关不良事件的比例相当。综合分析NO16966和NO16967研究显示,与FOLFOX相比,XELOX方案的3/4级中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少和血栓形成明显减少。

  XELOX一线治疗mCRC患者还具有经济学优势。一项由中国23家医院联合进行的药物经济学研究分析了口服卡培他滨联合OXL与静注FU/LV联合OXL用于实体瘤治疗的花费情况。卡培他滨组方案为卡培他滨2000 mg/m2 (d1~14)、OXL 130 mg/m2 d1共8周期,FU组为5-FU 400/m2 静脉推注(d1~2)、5-FU 600/m2 持续静脉滴注(d1~2)、OXL 85 mg/m2 (d1)、LV 200 mg/m2 持续静脉滴注(d1~2)共12周期。结果显示,卡培他滨组和FU组总医疗花费分别为32677美元对33089美元,前者节约了412美元,主要是用于处理不良反应的费用显著低于FU组。

  ■ 小结

  X-ACT及NO 16968试验证实,卡培他滨与FU/LV相比,疗效更佳,且安全性显著改善,其可替代FU/LV组成标准的辅助治疗方案。同时,XELOX方案还兼有节约医疗资源的优势,其用于实体瘤治疗时的总费用低于FOLFOX。在mCRC治疗中,以卡培他滨为基础的XELOX方案可显著改善患者预后,给药便捷,并具有较好的安全性、依从性和药物经济学特性,可作为mCRC患者一线治疗的良好选择。

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