肿瘤

多模式镇痛:癌痛治疗的发展方向

作者:中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 孙莉 来源:中国医学论坛报 日期:2012-09-04
导读

         我院经治的一例男性患者,胰腺癌术后化疗后,腹腔淋巴结转移,疼痛评分为重度疼痛,口服硫酸吗啡缓释片270 mg/d、盐酸羟考酮240 mg/d,每夜分3次肌肉注射吗啡,每次10 mg,镇痛效果仍较差,视觉模拟疼痛评分(VAS)3~5分,频繁出现爆发痛,并伴有严重便秘和嗜睡。
    我们应用硬膜外腔置管介入镇痛方法,吗啡(剂量为4~10 mg/d)+低浓度罗哌卡因,疼痛明显得到缓解,VAS评分降至3分以下,爆发痛基本消失

  癌痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗,尤其是对晚期肿瘤患者,可以减轻痛苦、改善症状、提高生活质量。

  吗啡是目前最有效的治疗癌痛的阿片类药物,但是长期、特别是大剂量应用会产生耐受现象,此时,即使再加大剂量,效果也是有限的,而且随之而来的是药物相关副作用和毒性反应。

  近年来提出的多模式镇痛观念,给癌痛治疗带来了希望。多模式镇痛是使用一种以上的镇痛药物或方法,实现镇痛的协同作用或相加作用。与全身单纯应用阿片类药物相比,多模式镇痛不仅可以增强阿片类药物的止痛效果,还可减少阿片类药物用量和副作用。对于难治性神经病理性疼痛,应采用多模式镇痛方法,如药物、介入治疗及放化疗等,有些病例则可直接采用介入治疗。

  微创介入治疗是指通过传统盲穿或借助神经刺激仪、超声、C-型臂X线机、CT、磁共振成像(MRI)等,有选择地对病灶精确定位后,使用相关技术,有效地阻断疼痛信号的传导或解除对神经的压迫,可为许多顽固性癌痛患者解除痛苦。介入治疗包括神经阻滞、神经毁损、脊髓电刺激疗法、经皮椎体成形术、神经外科手术等多种方法。

  神经阻滞与毁损术

  神经阻滞是用局部麻醉药可逆性阻断神经传导的方法,根据阻滞部位可分为外周神经阻滞、交感神经阻滞和中枢性神经阻滞。而神经被永久性阻滞即为神经毁损(分为化学性神经毁损术和物理性神经毁损术即射频热凝术)。

  神经阻滞是麻醉科医生的基本技能,有些阻滞常不需借助影像设备盲穿即可完成,简便易行,尤其适用于在基层医院开展。 神经阻滞具有可恢复性,适用于防止急性痛转化为慢性痛、局限性部位性疼痛以及预计生存期较长的病例;而神经毁损术则是永久性、不可逆地阻断神经,在治疗疼痛的同时常常产生其他副作用,应用需要利弊权衡,十分慎重。

   外周神经阻滞

  外周神经阻滞特别适用于外周性局限性疼痛的患者治疗。

  例如,对于开胸术后或乳腺癌术后切口疼痛的患者,通过肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞等方法,可使疼痛明显减轻,并使阿片类药物需要量减低,从而减轻药物毒副作用,使患者的生活质量得到很好的改善。

  交感神经阻滞

  交感神经阻滞已经成为治疗内脏疼痛的有效方法。

  内脏器官的痛觉传入纤维通过椎旁交感神经节到达脊髓。大多数上腹部内脏疼痛(包括远端食管、胃、肝、胆、胰、脾、双肾、小肠、肠系膜、升结肠及横结肠至脾曲)的传入冲动经过腹腔神经丛到达脊髓。 腹腔神经丛阻滞可用于上述器官肿瘤引起的疼痛。如对不能手术切除的胰腺癌所致的疼痛,腹腔神经丛阻滞的治疗效果确切,并能够明显减少全身阿片类药物的用量。一般先用局麻药做诊断性阻滞,如果有效则进一步做腹腔神经毁损术。后者操作必须在C-型臂透视、CT或超声引导下进行。

  中枢性神经阻滞

  中枢性神经阻滞是应用局部麻醉药、阿片类镇痛药或其他类药物,在脊髓水平阻断痛觉传入通路的一种镇痛方法,包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。这一技术在癌痛治疗中正发挥着日益重要的作用,特别是患者自控镇痛(PCA)装置的应用,为实现个体化硬膜外镇痛提供了条件。

  脊髓给予镇痛药疗效可靠,可减少或避免全身给药引起的一些副作用,如镇静、便秘以及大剂量阿片类药物导致的痛觉超敏等。如果患者的预期寿命在3~4周,可选用埋置在皮下的硬膜外导管给药;若患者的预期寿命超过3个月,最好选用永久性植入泵。但如患者伴有肿瘤椎体转移、硬膜外转移等情况,则不适用于硬膜外导管的放置。

  蛛网膜下腔阻滞也是一种有效的镇痛方法,可选用永久性置入泵,将一特殊导管放置于蛛网膜下腔,然后将镇痛泵埋置入患者皮肤下,用皮下隧道方式将导管与泵相连接,泵内的储药器可储存吗啡或其他药液,泵的输注系统可将药液经导管持续、缓慢、匀速输入蛛网膜下腔的脑脊液中。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的阿片受体,且脑脊液中的吗啡不易被代谢清除,故泵内通常加入吗啡。一般来说,微量吗啡即可达到满意的镇痛效果,有研究表明,其用量仅相当于口服用量的1/300,即可达到同样的镇痛效果,从而减少了由于吗啡全身用药带来的副作用。

  吗啡泵在治疗疼痛的同时,几乎不影响患者的日常生活。此种方法几乎可用于全身所有部位的癌痛治疗,并且效果确切,有人将其称为癌痛治疗的“终极方法”之一。

  病例分享

  我院经治的一例男性患者,胰腺癌术后化疗后,腹腔淋巴结转移,疼痛评分为重度疼痛,口服硫酸吗啡缓释片270 mg/d、盐酸羟考酮240 mg/d,每夜分3次肌肉注射吗啡,每次10 mg,镇痛效果仍较差,视觉模拟疼痛评分(VAS)3~5分,频繁出现爆发痛,并伴有严重便秘和嗜睡。

  我们应用硬膜外腔置管介入镇痛方法,吗啡(剂量为4~10 mg/d)+低浓度罗哌卡因,疼痛明显得到缓解,VAS评分降至3分以下,爆发痛基本消失,口服药物逐渐减量至停药,副作用也明显减轻。

  经皮电刺激术和脊髓电刺激术

  经皮电刺激术是通过激活内源性阿片肽,刺激疼痛部位粗纤维神经而达到镇痛效果,对顽固性切口痛有效。

  脊髓电刺激术是通过调节脊髓水平疼痛信号减轻疼痛的治疗方法。治疗时需通过一侧椎板切除或经皮在硬膜外置入刺激电极,同时在皮下做一皮囊,置入永久性刺激电流发生器,并连接到硬膜外导线上。由此,永久刺激电流发生器发出电讯号,可以通过导线到达刺激电极,作用于疼痛区域相对应的脊髓节段,产生镇痛作用。

  脊髓电刺激是不依赖任何药物的“绿色”疼痛治疗方法。该方法常用于治疗癌痛部位相对固定的神经病理性疼痛,也常用于癌症放、化疗后神经损伤性疼痛。其镇痛机制包括刺激脊髓后索产生的逆行性冲动与顺行性痛觉冲动发生冲突,激活了脊髓后角的闸门控制系统,使疼痛冲动不能上传等。

  经皮椎体成形术

  对于骨恶性肿瘤引起的疼痛性椎体骨折,经皮穿刺向椎体内注入生物材料(多为聚甲基丙烯酸甲酯)能立即止痛。对于伴有骨质破坏或压缩性骨折的椎体,椎体成形术还可增加其强度与稳固性,有效预防椎体进一步塌陷与脊椎变形。大于70%的椎体恶性肿瘤患者可获得疼痛减轻。

  外科手术治疗

  外科手术治疗是应用外科手术进行的神经毁损。目前常用的是背根入髓区毁损术,对骨关节恶性肿瘤引起的神经源性疼痛效果较好。

  过去,通常是在口服止痛药物、放化疗等方法均不能奏效时,再采用微创介入治疗技术。但近年来很多学者认为,在其他方法无法奏效时,疼痛的恶性循环已经形成,多已演变为顽固性疼痛,此时神经介入治疗也难以达到理想的效果。微创介入治疗最好在癌痛治疗的早期就及时、适时、适宜地介入,而绝不应将其视为各种疗法都无效时的最后手段。

  以上所介绍的治疗方法,应用得当,可有效地缓解或解除癌痛。但应注意的是,癌症的病情是发展和变化的,癌痛的程度和性质也不是一成不变的,经过手术、放疗和化疗的治疗过程,疼痛可能会减轻或产生新的疼痛,因此需要不断对疼痛进行评估,不断调整治疗方案,才能达到最佳治疗效果。

  总之,癌痛治疗已越来越呈现出多模式镇痛的趋势,麻醉医生应充分发挥本身学科优势,并与其他学科协作,实现癌痛的综合治疗。

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