讨论

        腋窝淋巴结清扫

        随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，临床医生对于腋窝淋巴结的处理方式也发生了变化。

        过去认为，腋窝淋巴结清扫术很重要，可以改善患者预后，并且为预后的预测提供准确信息。但是，腋窝淋巴结清扫术存在很多缺陷，比如它可能造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等并发症而严重影响患者术后的生活质量。

        前哨淋巴结活检技术(SLNB)是乳腺外科领域中里程碑式的进展，该技术的应用使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清扫，进一步缩小了手术范围，减少了术后并发症，提高了患者的生活质量。对于早期女性乳腺癌患者，SLNB已取代了腋窝淋巴结清扫术。

        目前，对于MBC患者可参照女性乳腺癌行SLNB。但是，MBC前哨淋巴结的转移率高于女性乳腺癌患者，并且有文献报告，有前哨淋巴结转移的MBC患者，其非前哨淋巴结的转移几率亦较女性患者高。由于MBC发病率低，病例数较少，目前尚缺乏大样本研究数据对SLNB敏感性和特异性进行评价，但是已有多项小样本研究证实，SLNB在MBC患者中是可行的，值得进一步推广。

        辅助放疗

        目前，针对MBC的治疗指南及专家共识较少，医疗中心均借用女性乳腺癌的治疗经验来处理MBC，适用于女性患者的放疗适应证也适用于男性患者，例如，肿瘤直径≥5cm或肿瘤侵及乳腺皮肤和胸壁，腋窝淋巴结转移≥4个;并推荐，对于具有1~3个淋巴结转移灶合并广泛脉管侵犯或手术切缘较近的MBC患者进行术后辅助放疗。也有研究提出，对于高危MBC患者，例如腋窝淋巴结阳性、疾病分期较晚、手术切缘≤2mm或切缘情况不明等，行术后放疗获益可能较多。

        欧洲肿瘤研究所(IEO)推荐，对于原发肿瘤>1cm或淋巴结转移灶>1个的MBC患者即行放疗。目前，绝大多数研究认为，辅助放疗可以控制MBC患者的局部复发率，但对无疾病生存率及总生存率无明显改善。放疗的剂量一般为50Gy，分25次完成。放疗的部位包含皮肤、手术瘢痕在内的胸壁及腋窝、锁骨上，部分患者可涵盖内乳淋巴结。由于多数患者为老年患者，在考虑局部复发率的同时应兼顾周围正常组织的放射性损伤和存活率。放疗计划非常关键，尽可能使用三维调强技术以避免对心脏和冠状动脉及周围重要血管结构的损伤，减少对肺野的影响。

        雄激素受体

        本例患者肿瘤雄激素受体(AR)阳性，目前针对存在AR的表达的MBC患者，AR能否作为判定预后的因素仍然存有争议，不同中心的研究结果不一致。

        在临床工作中，对于MBC患者，笔者建议各医疗中心应增加对于AR的检测，以进一步分析AR在MBC发生、发展及预后判定方面的相关作用。

        目前，对于ER、PR阳性、AR阳性或阴性的患者，他莫昔芬仍然是MBC内分泌治疗的一线用药;而针对ER、PR阴性、AR阳性的MBC患者，抗雄激素的内分泌治疗则可以作为考虑的手段之一。

        针对下丘脑-垂体-性腺轴，使用促性腺激素释放激素(GnRH)的类似物(例如戈舍瑞林等)，可以通过减少雄激素的分泌而达到抗肿瘤的作用，相信在不久的将来，一些新型抗雄激素药物(例如阿比特龙、恩杂鲁胺等)的问世，可能会在MBC的内分泌治疗领域发挥重要的作用。

总结

        近年来，随着对MBC认识和诊断水平的不断提高，早期确诊率有所增加，但确诊时间仍然比女性乳腺癌患者晚。肿瘤大小和腋窝淋巴结转移状况是决定MBC患者预后的主要因素。过去认为MBC预后较女性乳腺癌差的原因主要是晚期病例比例偏高及患者年龄较大，目前的多项研究数据显示，MBC预后与女性乳腺癌相似，将两性的年龄、期别相匹配后进行比较研究发现，两者的无疾病生存和总生存无显著差异。因此，对于MBC患者早发现、早诊断、早治疗，并采取以手术为主，结合化疗、放疗及内分泌治疗等的综合治疗是提高生存率、降低复发转移率的关键。倡导多中心合作的大规模前瞻性随机化研究，建立针对MBC的治疗指南及规范，积极开展规范化诊治是当今医疗领域的发展趋势。