肿瘤

超声内镜引导下的胰腺癌治疗

作者:第二军医大学附属长海医院 张文颖 金震东 来源:中国医学论坛报 日期:2012-09-20
导读

         胰 腺 癌 是 一 种 病 情 凶 险 、治 愈 率 低 、预 后 极 差 的 消 化 道 恶 性 肿 瘤。因胰腺的特殊解剖学位置、生理特点及生物学行为,胰腺癌的早 期诊断较为困难,大多数患者就诊时病情已到中晚期,手术切除率 低 

关键字:  超声内镜 | 胰腺癌 | 治疗 

超声内镜引导下的胰腺癌治疗超声内镜引导下的胰腺癌治疗

金 震 东 教授

  金 震 东 ,第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 消 化内镜中心副主任、主 任 医 师 、教 授 、博 士 生 导 师 。 主 要 从 事 超 声 内 镜 在 消 化 系 统 疾 病 的 应 用 研 究 。 任 第 17 届 国 际 超 声 内 镜 大 会 执行主席、中华医学会 消 化 内 镜 学 分 会 常 委 兼秘书长、中华医学会 消 化 内 镜 学 分 会 超 声 内镜学组组长、上海市 医 学 会 消 化 内 镜 专 业 委员会副主任委员、上 海 市 医 学 会 超 声 内 镜 学组组长。

  胰 腺 癌 是 一 种 病 情 凶 险 、治 愈 率 低 、预 后 极 差 的 消 化 道 恶 性 肿 瘤。因胰腺的特殊解剖学位置、生理特点及生物学行为,胰腺癌的早 期诊断较为困难,大多数患者就诊时病情已到中晚期,手术切除率 低 ,预 后 差 ,5 年 生 存 率 不 到 5.0%。 对 于 不 能 手 术 切 除 的 胰 腺 癌 患 者,微创性介入治疗已成为提高患者生存质量、延长生存期的重点研 究方向之一。

  超声内镜(EUS)应用于临床已有 30 余年,早期 EUS 仅作为一种 诊断方法应用于临床。但近年来随着超声内镜技术的发展及线阵超 声扫描探头的应用,使得 EUS 在临床治疗方面取得重大进展。

  EUS 引导下放射性碘粒子置入术 

  放射性粒子置入是指将具有放射性的 核 素 直 接 置 入 到 肿 瘤 靶 体 积 内 或 肿 瘤 周 围,通过放射性核素持续释放射线对肿瘤 细胞进行杀伤,达到治疗肿瘤的目的。

  放射性粒子 125 碘(I)用于局部治疗胰腺 癌已有 20 余年的历史,早期是在术中直视 下行粒子置入,结果被证明是安全和有效 的。近年来,随着 EUS 技术的发展,人们通 过 EUS 引导下的细针注射(EUS-FNI)技术 将放射性 125I 粒子置入胰腺癌组织来治疗中 晚期胰腺癌(图 1)。

  EUS 引导下置入放射性粒子来治疗胰 腺癌有以下优势:①可以避开血管、胰管等 重要结构;②粒子空间分布更均匀;③并发 症发生率低;④便于一般状况差无法手术 患者的治疗。我院消化内科报道了在 22 例 无法手术的胰腺癌患者中,使用 EUS 引导 下 125I 粒子置入治疗,每例患者平均置入了10 枚粒子,结果 10 例(45.5%)患者的肿瘤 生长得到控制,其中位生存期为 9 个月。患者在术中、术后均未出现明显的并发症。

  尽管该治疗方法没有明显改善患者总 生存率,但可改善其疼痛症状。对于不可 手术切除的进展期胰腺癌患者,EUS 引导125I 粒子置入治疗可提高患者的生活质量。 EUS 引 导 下 置 入 放 射 性 粒 子 具 有 定 位 准 确、创伤小、穿刺距离短等优点,但也存在 一些问题,因这种治疗仍属于局部治疗,需 联合外科、放射治疗及全身化学治疗等手 段,以求达到最佳治疗效果。

  EUS 引导下注射抗肿瘤病毒载体

  在 EUS 引导下将病毒载体注射入瘤体内治疗晚期胰腺癌是最近发展起来的新方 法。ONYX-015 是首个用于治疗晚期胰腺 癌的病毒载体,具有依赖 p53 的选择性复制 和杀伤作用。

  美 国 M.D.Anderson 癌 症 中 心 应 用 ONYX-015 病毒载体对胰腺癌进行Ⅰ、Ⅱ期 临床试验,结果发现接受治疗的 21 例晚期 胰腺癌患者中有 2 例达到部分缓解(PR),6 例病情稳定(SD),11 例病情进展(PD),患 者中位生存期为 7.5 个月。

  TNFerade 是 携 带 肿 瘤 坏 死 因 子(TNF)-α基因的复制缺陷病毒载体。有研 究 者 曾 报 道 ,对 1 例 晚 期 胰 腺 癌 患 者 ,在 EUS 引导下行瘤内注射 TNFerade,联合 5- 氟尿嘧啶(5-

  FU)静脉化疗和放射治疗,治 疗期间患者未出现明显不良反应,并能很 好地耐受该治疗。

  基因重组人 5 型腺病(H101)是利用基 因工程技术对人类 5 型腺病毒进行基因重 组得到的一种溶瘤病毒。在 EUS 引导下将 溶瘤病毒 H101 置入胰腺肿瘤组织内来治疗晚期胰腺癌也已应用于临床(图 2)。我院消化科在临床上也开展了 EUS 引导下 H101 置 入联合静脉注射吉西他滨治疗晚期胰腺癌 的初步探索研究,结果发现该方法应用于临 床是安全、可行的,能有效改善患者的生存 质量,且联合治疗优于吉西他滨单药治疗。

  超声内镜引导下的胰腺癌治疗  

 

图1 EUS 引导下125I粒子置入声像图

图 2 EUS 引 导 下H101置入声像图

图 3 EUS 引 导 下CPN声像图

图 4 EUS 引导下乙 醇注射的声像图
 

 

  EUS 引导下腹腔神经节阻滞

  EUS引导下腹腔神经节阻滞(EUS-CPN) 是 在 EUS 引 导 下 通 过 向 腹 腔 神 经 节 注 射 化 学 药 物 ,使 神 经 节 溶 解 或 破 坏 ,从 而 中 断 疼 痛 传 输 。 该 方 法 可 有 效 缓 解 胰 腺 肿 瘤引起的顽固性疼痛(图 3)。

  有研究报道,79%~88%的患者在接受EUS-CPN 治 疗 后 腹 痛 可 得 到 持 久 缓 解 , 82%~91%的患者止痛药剂量无增加甚至 减 少 ,78%的 患 者 疼 痛 缓 解 时 间 达 24 周 。 我院消化科

  对 33 例胰腺癌及腹腔转移肿瘤 患 者 进 行 EUS-CPN 治 疗 ,手 术 成 功 率 达100%。术后患者未发生急性胰腺炎、胰瘘、 出血、穿孔及腹腔感染等严重并发症。患 者术后 12 小时疼痛评分显著降低,疼痛缓 解率达 100%。术后 24 小时疼痛缓解率为98%,术后 72 小时疼痛缓解率为 90%,术 后 1 周疼痛缓解率为 88%。

  而 为 了 改 变 常 规 CPN 短 期 止 痛 效 果 好、长期止痛效果差的状况,有学者尝试在 EUS 引 导 下 行 腹 腔 神 经 节 放 射 粒 子 置 入 术。2006 年 10 月至今,我院消化内科对 40 余例晚期胰腺癌疼痛患者行 EUS 引导下 125I粒子腹腔神经节旁种植,未发现出血、感染等并发症,临床疗效在随访中。

  EUS 引导下注射乙醇

  EUS-FNI 也是伴随 EUS-细针抽吸活检(FNA)发展起来的 EUS 新技术。EUS 引导 下乙醇注射是通过 EUS-FNI 向肿瘤部位注 射乙醇来治疗胰腺肿瘤(图 4)。该治疗技术 有操作简单,

  副作用小,价廉经济等优点。

  近年来有一些关于 EUS 引导下乙醇注 射治疗胰腺神经内分泌肿瘤的个案报道, 患者经乙醇注射治疗后均获得完全缓解, 治疗后虽并发轻度的急性胰腺炎,但经治 疗后均恢复正常。尽管这种治疗方法没有 大样本的临床研究进行验证,但为中晚期 胰腺癌的治疗提供了新思路,有广阔的临 床应用前景。

  其他

  此外,EUS 引导下射频消融治疗、EUS 引导下光动力学治疗及 EUS 引导下置入化 疗粒子如紫杉醇缓释胶囊、含伊立替康的 发射性微球体等方法也已相继开展。

  超声内镜治疗作为一种较新的微创性 介 入 治 疗 正 被 越 来 越 多 的 临 床 医 师 所 接 受,特别是在胰腺肿瘤治疗方面具有独特 的优势。尽管有些治疗技术仍处于试验研 究阶段或是仅限于一些个案报道,但随着 超声内镜技术的不断发展,EUS 在胰腺癌 治疗方面将得到更为广泛的应用。

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