肿瘤

乳腺癌NCCN指南对比ESMO指南:乳房重建和筛查

作者:CMT 来源:中国医学论坛报 日期:2015-07-09
导读

         乳腺癌NCCN指南对比ESMO指南:乳房重建和筛查

关键字:  乳腺癌 | NCCN | 指南 | ESMO |  

        1放疗对乳房重建的影响

        N当需要乳房切除术后进行放疗并且计划进行自体组织重建乳房时,通常习惯放疗在自体组织置入之前进行,因为有报道显示放疗可影响乳房重建效果。

        E采用以自体组织为基础技术的患者对术后放疗耐受良好。

        复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授点评:术后全胸壁放疗会造成自体组织皮瓣的纤维化和萎缩,其程度取决于皮瓣种类、皮瓣血供情况及所实施的放疗技术。如果皮瓣血供良好,重建乳房的体积略大于健侧乳房,放疗后患者即便稍有萎缩,其远期的乳房美观度、双侧对称性还是令人满意的。如果运用的皮瓣自身存在一定程度萎缩如背阔肌肌皮瓣,或者皮瓣存在术后血供不足如部分带蒂腹直肌肌皮皮瓣(TRAM),以及游离腹部皮瓣术后伴有明显脂肪硬结者,放疗后更容易发生重建乳房的纤维化和萎缩。另外,笔者认为,相比于自体皮瓣,放疗对于置入物的影响更为明显。有研究显示,置入物重建乳房放疗后贝克(Baker)分级为Ⅲ~Ⅳ级包囊挛缩的发生率超过20%,假体取出的比例在10%左右。但有问卷调查提示,94%以上的患者仍然会考虑接受此类重建乳房的手术方式,间接反映了置入物乳房重建对患者整体情况影响不大,重大手术并发症较为罕见,术后康复相对较迅速,加上国外医疗保险对此类手术的偿付方面的优势,医患双方均更多考虑首选置入物乳房重建。

        2局部进展期肿瘤中乳房重建的地位

        N局部进展期肿瘤不是即刻进行乳房重建的绝对禁忌证,而且应用乳房切除术后放疗无需考虑对重建方法(自体组织或移植物)的影响。

        E由于肿瘤方面的原因,尤其是乳房切除术后进行放疗的时候,一些妇女可能不宜即刻接受乳房重建。

        吴炅教授点评:典型的炎性乳腺癌往往表现为广泛的乳房皮肤红斑、水肿、橘皮样改变,即便通过系统治疗,部分患者能够达到较为理想的临床缓解,但后续的全乳切除时应该包括基线状态下异常的皮肤,造成较大范围的皮肤缺损,给即刻重建手术带来很大的挑战,无法考虑置入物重建。一些患者切口关闭甚至都存在困难,需要自体组织皮瓣移植覆盖,以便于术后伤口早期愈合,接受辅助放疗;此类患者应该列为即刻乳房重建的禁忌证。而基线时表现为肿块±淋巴结转移,经过新辅助治疗获得较佳缓解的患者,如果患者有较为强烈的乳房重建意愿,即便需要术后辅助放疗,可以考虑给予即刻乳房重建,但是需要告知患者放疗可能对重建乳房造成的不利后果;重建方式取决于外科团队所掌握的技术、患者自身情况和需求,以及术后辅助放疗所能达到的水平。

        3吸烟和肥胖对乳房重建的影响

        N吸烟和肥胖是乳房重建的相对禁忌证。

        E未提及。

        吴炅教授点评:可能北美和欧洲(尤其是西欧)乳腺癌患者的体质指数分布存在一定的差异,北美乳腺癌患者中肥胖比例较高,自体皮瓣重建乳房失败风险、并发症发生率较高,置入物重建不易达到对称;而重度吸烟者发生乳房皮瓣缺血坏死,游离皮瓣发生血管危象的风险均显著升高。相信欧洲的整形外科医生在上述问题上也有相同的共识。

        4临床乳房体格检查

        N有平均水平患病风险的25~40岁年轻女性应每1~3年进行1次。

        E无相关阐述。

        5乳腺钼靶X线摄影筛查

        N从40岁开始每年进行乳腺X线筛查,至少持续至70岁,除非存在严重的合并症(筛查的年龄上限尚未确定)。

        E无明确建议。

        北京大学人民医院王殊教授点评:乳腺癌是少数可以通过大规模的筛查而降低死亡率的癌症之一。包括NCCN在内的大多数指南都对筛查的适用人群、方法提出了建议,在这一点上ESMO指南略有欠缺,并无相关推荐。

        普通妇女是否需要接受乳腺癌筛查,目前国际上有两派观点。大多数学者认为,从前期大规模随机对照研究和系统综述的结果来看,利用乳腺钼靶X线摄影进行群体性普查可以降低人群的死亡率,因而欧美国家在20世纪后期相继建立了国家性乳腺癌普查项目。反对派则认为,乳腺钼靶X线检查带来了大量的假阳性病例,在这部分人群中引起不必要的负面心理影响,而相应地,花费也升高。

        NCCN指南专家组综合分析现有证据,认为检出早期乳腺癌所带来的益处超过假阳性结果所带来的害处,仍然推荐对40岁以上的女性进行每年1次的筛查。而ESMO的专家则认为,如果按以往的筛查指南,以检出率最大化为目标,有可能会因为过度治疗、过度诊断而对更广泛的群体产生损害。应该寻找一种最佳平衡,而不是找到每位患者。ESMO推荐对50岁到74岁以上的女性进行两年1次的乳腺X线筛查。

        筛查的手段包括乳房自检、医生体格检查及乳腺X线摄影、超声、MRI等影像学检查。尽管目前证据显示,乳房自检、体格检查并不能提高早期乳腺癌诊断率和降低死亡率,但是这些手段一方面可以提高妇女的防癌意识,鼓励她们参与到影像学筛查中去;另外体格检查还可以作为补充来减少乳腺影像检查的遗漏。

        乳腺钼靶X线摄影是目前唯一具有大量循证医学证据支持的筛查手段,是欧美国家推荐的筛查方法。不过,其在致密型乳房中的敏感性下降,超声作为补充检查有可能避免遗漏。但就目前的证据来看,尚不足以推荐常规应用超声单独或联合乳腺钼靶X线摄影进行筛查。一般认为,亚洲女性的乳房体积小,致密度高,且中国女性的乳腺癌发病高峰年龄似乎比欧美更小,这些理由支持在国人筛查项目中更多地采纳超声作为依据。但需要指出的是,中国前期实施的区域性筛查项目多数以超声为基础,补充以乳腺钼靶X线摄影,这种筛查模式从本质上来说仍然是试验探讨性质,并无严格的卫生经济学评估。这些项目的设计似乎也并未考虑长期随访的效果,预计很难得出超声为主的筛查模式是否可以经济有效地筛查乳腺癌并降低整体人群死亡的结论。我们呼吁相关部门在后续的筛查项目中加入研究内容,从长远的角度规划中国女性乳腺癌的筛查。

        对具有高危家族史和部分乳腺癌患者进行遗传学评估已经成为预防乳腺癌和减少对侧乳腺癌决策的主要依据。尽管NCCN和ESMO对高危家族史的定义不同,对于髓样癌和三阴性乳腺癌的评估建议有所差异,但大的趋势是期望筛查出那些携带有突变基因的个体,以期望在这些高风险人群中开展化学和手术预防。遗憾的是,包括BRCA在内的基因检测服务在国内尚未得到标准化,对高危人群进行遗传学评估尚未起步,我们期待标准商业化检测服务的出现。

(注:NNCCN指南;EESMO指南)

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