肿瘤

OGIB诊断手段

作者:北京协和医院消化科 陆星华 来源:中国医学论坛报 日期:2015-07-10
导读

         全消化道钡餐检查特点是,对低平、小的炎症性病变并不敏感。在一项纳入215例患者的临床研究中,全消化道钡餐在OGIB中的病变检出率仅为5.6%。

关键字:  OGIB | 诊断 |  

        年龄>40岁患者,不明原因消化道出血的最常见原因是血管扩张,占所有原因80%左右;其次为非类固醇类抗炎药(NSAID),如阿司匹林服用4个月内上消化道出血发生率为45%,总发生率为1.5%/年,尤其有消化性溃疡病史者。

        年龄<40岁患者,应更积极地筛查出血病因,出血很可能来自小肠肿瘤,如淋巴瘤、腺癌,其次憩室、迪厄拉富瓦病(Dieulafoy病变)、家族息肉病综合征、克罗恩病等。

        OGIB诊断手段

        1全消化道钡餐造影

        梁(Leung)等报告了60例原因不明的急性显性出血患者,研究者随机将其分为胶囊内镜(CE)组或血管造影组。胶囊内镜组的诊断率明显高于血管造影组(53.3%比20%,P=0.016)。随诊5年,包括输血、出血、住院、死亡,胶囊内镜与血管造影两种方法比较,没有显著差异。

        全消化道钡餐检查特点是,对低平、小的炎症性病变并不敏感。在一项纳入215例患者的临床研究中,全消化道钡餐在OGIB中的病变检出率仅为5.6%。

        2小肠气钡双重造影

        科曼(Korman)等回顾性研究显示,小肠气钡双重造影技术对OGIB的病变检出率为46.8%。

        399mTc-红细胞(RBC)显像扫描(图1)

        图 1 99mTc-RBC显示:小肠出血

        张琦等报告消化道出血各种检查方法灵敏度,99mTc-RBC显像为73.5%(72/98),在72例显像阳性的患者中,显像发现出血部位与临床病变部位相符合者63例,99mTc-RBC定位准确率为87.5%(63/72)(表)。在98例患者中,99mTc-RBC显像诊断在大量出血患者检出率为87.5%(14/16),慢性间歇性、少量出血者,阳性率为70.1%(58/82)。53%(52/98)的患者在99mTc-RBC显像前已使用止血药。应用止血药后进行99mTc-RBC显像阳性率仅为53.8%(28/52),而未用止血药者阳性检出率高达95.6%(44/46)。

        4选择性腹腔动脉造影(图2)

        图2 选择性血管造影显示:中消化道小肠出血

        对出血量≥0.5ml/min消化道活动性出血患者,应首选选择性血管造影检查。选择性动脉造影术对上消化道出血的敏感度为63%~90%,对下消化道出血的敏感度为40%~86%,对二者的特异度均为100%。朱结辉等对55例消化道出血患者行选择性动脉造影检查,结果显示,出血活动期检测阳性率为81.48%,出血间歇期检测阳性率为46.43%,而间歇期阳性表现者大多数是胃肠道肿瘤。

        5 胶囊内镜(CE)

       适应证  不明原因消化道出血[显性(呕血、咖啡样呕吐物、黑便、血便)、隐性(大便潜血阳性、伴有或不伴有缺铁性贫血、无失血明显症状)];克罗恩病(疑似克罗恩病、不确定的肠炎、黏膜愈合评估);疑似小肠肿瘤;传统性息肉病的监测;异常小肠影像评价;药物性小肠损伤评价;腹腔疾病。

        相对、绝对禁忌证  绝对禁忌证包括:临床或X线证实明显小肠梗阻;广泛及活动性小肠克罗恩病,伴或不伴有狭窄;假性小肠梗阻;儿童(年龄<10岁)。相对禁忌证包括:吞咽困难、既往有腹部或盆腔手术、妊娠、肠憩室等。

        并发症  胶囊内镜滞留于狭窄近侧、估计的胶囊内镜的滞留率约在5%,而最终需手术者还不到1%。未经诊断的克隆恩病、NSAID蹼、缺血性狭窄等患者易发生上述并发症。

        胶囊内镜检查的最佳时间  大部分研究者对此的回答是开始出血时。佩纳佐(Pennazio)等研究显示,对原因不明的显性出血患者,胶囊内镜检查诊断率为92.3%,而原因不明的隐性出血诊断率为44.2%。

        马伊察(Mujica)报告发现,小肠出血的原因根据患者年龄而不同,<40岁患者多为:梅克尔(Meckel’s)憩室、Dieulafoi’s病变、克隆恩病、小肠肿瘤;>40岁患者多为:血管扩张、非类固醇抗炎药物引起的肠炎。

        CE与其他OGIB检测方法比较  ①重复胃镜及结肠镜:35%~75%患者在初次内镜检查时被遗漏,内镜检查效果常常与病变大小、位置、存在血块或有无活动性出血有关。另外贫血、红细胞体积分布宽度收缩、镇静剂的使用等可致血管病变苍白,影响内镜检查结果。若内镜完成在48小时内,则很可能识别出血来源。②推式肠镜:该内镜只允许检查超过屈氏韧带15~160cm的病变,通常用于胃镜及结肠镜阴性患者,38%~75%的病例病变可用推式肠镜诊断,常见病变是血管发育异常(20%~46%)、消化性溃疡、良性及恶性空肠肿瘤、憩室,食管炎及静脉曲张。CE与推式肠镜在OGIB诊断率为63%对28%(P<0.00001)。对临床有价值的发现,CE为56%,推式肠镜26%。③小肠造影(SBS):特里斯特(Triester)等荟萃分析显示,SBS对OGIB诊断价值为42%,小肠气钡造影诊断价值为6%。温小恒等单中心回顾性分析,SBS对OGIB诊断价值为53.8%,小肠气钡造影诊断价值为12.2%。④CT血管造影(CTA):萨帕里斯(Saperas)等报告,CE可识别72%的出血来源,高于CTA(24%)。

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