肿瘤

鼻咽癌肝转移1例

作者:复旦大学附属中山医院 姜鹤 朱小东 徐晓晶 刘进 王妍 来源:中国医学论坛报 日期:2015-09-15
导读

         2014年9月,患者因出现涕中带血及外耳道异常分泌物、颈部淋巴结肿大等症状,至外院行鼻咽部MRI检查,结果提示鼻咽顶及右侧壁软组织增厚伴强化,双侧咽后及颈部、右腮腺多发淋巴结(LN)转移,部分液化坏死(右咽后LN1.4cm×1.8cm,右颈部LN1.8cm)(具体报告未见)。

关键字:  鼻咽癌 | 肝转移 |  

        病例简介

        诊断过程

        鼻咽部磁共振成像(MRI)  2014年9月,患者因出现涕中带血及外耳道异常分泌物、颈部淋巴结肿大等症状,至外院行鼻咽部MRI检查,结果提示鼻咽顶及右侧壁软组织增厚伴强化,双侧咽后及颈部、右腮腺多发淋巴结(LN)转移,部分液化坏死(右咽后LN1.4cm×1.8cm,右颈部LN1.8cm)(具体报告未见)。

        鼻咽部穿刺活检  患者随后至外院行鼻咽部穿刺活检,检查结果提示鼻咽部非角化性癌,未分化型,Ki-6790%(+)。

        上腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)  2014年9月16日,患者于我院行上腹部MRCP,结果提示肝脏表面欠光滑,肝脏内见有多发类圆形、斑片状及结节状异常信号灶,T1WI为低信号,T2WI为高信号,最大者约为直径1.56cm,DWI为不均匀高信号,动态增强扫描动脉期呈厚壁环状强化,门脉期及延迟期持续强化。另肝左叶及双侧肾脏见有囊状T1WI低、T2WI高信号不强化灶。肝内胆管、胆总管无扩张。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结征象,诊断肝脏多发转移性恶性肿瘤(MT)(图1)。

图1 2014年9月腹部MRI,肝脏多发转移性MT;肝及双肾小囊肿

 

        诊断  鼻咽癌,非角化性,未分化型,T2N2M1。

        治疗过程

        2014年9月23日起患者于外院行紫杉醇+顺铂化疗方案6次,鼻咽部放疗19次,结合中药辅助治疗。

        2014年12月患者行腹部CT,病灶与2014年9月相比,肝内转移灶明显减少(具体报告未见)。

        2015年2月患者行腹部超声见肝内多发占位,进一步完善腹部增强CT,检查结果显示肝脏多发转移性MT(肝内见散在多枚类圆形低密度灶,大者直径约3.0cm,动态增强后环形强化),后腹膜肿大淋巴结伴环形强化;肝及右肾小囊肿(图2)。病情进展,为行进一步治疗收入我科。

图2 2015年3月腹部CT,肝脏多发转移性MT,后腹膜肿大淋巴结;肝及双肾小囊肿

 

        MDT讨论荟萃

        由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌,因此放射治疗为首选治疗,患者5年生存率为45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因。

        放疗科:放疗在鼻咽癌治疗中的地位及放疗过程中的注意事项

        放疗为鼻咽癌的主要治疗手段,早期病例行单纯放疗,晚期病例行放疗联合化疗。无论病期早晚,鼻咽原发肿瘤、转移淋巴结、鼻咽周围亚临床病灶、颈部淋巴引流区都必须给予照射。

        影像诊断技术的提高和放疗技术的进步使鼻咽癌的局控率明显提高;立体定向放疗(IMRT)技术比二维技术更优越,最适合应用于鼻咽癌。

        放疗过程中需要注意肿瘤靶体积(GTV)、临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)的精确勾画;危及器官(OAR)的精确保护,预防口干燥症、颈部纤维化、颞叶坏死及牙关紧闭等;副反应的及时处理,如口腔黏膜的损伤、鼻腔出血等。

        肿瘤内科:鼻咽癌分期标准及目前化疗方案选择

        根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南(2014V2)及第7版美国癌症联合委员会(AJCC)鼻咽癌分期,鼻咽癌的治疗原则及方案如下。

        治疗原则  ①T1N0M0:鼻咽部根治性放疗+颈部预防性放疗;②T1N1~3、T2~4Nx:同步放化疗±辅助化疗,或诱导化疗+同步放化疗;③T+N+M1:以铂类为基础的联合化疗+原发灶和颈部放疗或放化疗,或同步放化疗。

        化疗方案  常用的诱导化疗和辅助化疗方案有顺铂与氟尿嘧啶;多西他赛、铂类和氟尿嘧啶;吉西他滨和铂类;多西他赛和铂类;培美曲塞和铂类。

        同期放化疗  应用单药铂类进行化疗。

        姑息化疗  周期平均为9~13个月。方案为以铂类为基础的两药或三药联合,其中铂类+氟尿嘧啶广泛接受。第三代化疗药物+铂类的方案,有Ⅱ期临床研究证实。例如,纪(Ji)等的前瞻性Ⅱ期临床研究,非随机纳入47例患者,多西他赛+顺铂(DDP),周方案,无进展生存(PFS)期为9.6个月;总生存(OS)期为28.5个月。

        靶向治疗  患者表皮生长因子受体(EGFR)表达情况为73%~89%,血管内皮生长因子受体(VEGF)表达情况为67%。目前主要应用西妥昔单抗联合放化疗,尼妥珠单抗联合放化疗。

        免疫治疗  EB病毒(EBV)特异性自身细胞毒T淋巴细胞免疫治疗,可延长晚期鼻咽癌患者的生存。

        肿瘤外科:鼻咽癌肝转移的手术指征及局部治疗效果

        鼻咽癌的远处转移(M1)的发生率在17%~54%,主要转移至骨、肺和肝脏(占远处转移总数的30%左右)。NCCN头颈部肿瘤诊疗指南未对肝内病灶的处理做指导,但是依据国内中山大学肿瘤防治中心的经验[潘(Pan)等,《医学肿瘤学》(MedOncol),2011],可切除的肝转移灶预后相对较好,研究显示,转移灶数目不超过3个或未占据半肝,如积极干预(手术或局部治疗),可以显著延长生存;术后继续辅助治疗,方案为顺铂+5-氟尿嘧啶(FU)或紫杉醇+卡铂。

        手术的效果待进一步循证医学证据支持,目前证据显示,肝内单发转移,切除后无复发生存(RFS)期>6个月;头颈部肿瘤合并肝转移,行肝切除,预后不佳(5y%=0);小样本回顾性研究显示积极肝切除疗效优于肝动脉化学栓塞(TACE)。近年来针对鼻咽癌肝转移病灶行射频消融术(RFA)及TACE等局部治疗的效果有待证实。

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