肿瘤

读图、辨异,识HCC

作者:复旦大学附属中山医院放射诊断科 饶圣祥 来源:中国医学论坛报 日期:2015-10-23
导读

         肝细胞肝癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)是我国常见的恶性肿瘤,恶性程度高,预后差。早期明确诊断可以提高HCC患者的生存;而肝硬化(包括慢性乙型/丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病等原因所致)是HCC的高危因素,对HCC高危患者进行影像学的监测有助于早期发现HCC,改善患者的预后。影像技术的发展,尤其是CT和磁共振成像(MRI)的发展,提高了HCC诊断的准确性。

关键字:  HCC 

        肝细胞肝癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)是我国常见的恶性肿瘤,恶性程度高,预后差。早期明确诊断可以提高HCC患者的生存;而肝硬化(包括慢性乙型/丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病等原因所致)是HCC的高危因素,对HCC高危患者进行影像学的监测有助于早期发现HCC,改善患者的预后。影像技术的发展,尤其是CT和磁共振成像(MRI)的发展,提高了HCC诊断的准确性。

        本期内容将以美国放射学院(ACR)发布的肝脏影像报告和数据管理系统(liverimagingreportinganddatasystem,LI-RADS)为参考,重点介绍HCC的CT和MRI特征,以便大家在临床工作中对这一疾病作出准确的诊断,并与其他良性肿瘤相鉴别,制定合适的治疗方案。

        LI-RADS简介

        LI-RADS是ACR发布的肝脏病变CT和MRI标准化报告及评价系统,仅针对肝硬化患者或易患原发HCC的高危人群。

        LI-RADS将肝脏病变分为5类(图1),分别为肯定HCC(LR-5)、可能HCC(LR-4)、不能确定良恶性(LR-3)、可能良性(LR-2)、肯定良性(LR-1)。

图1 LI-RADS分类标准

        HCC的主要影像学特征

        动脉期强化程度

        ●分为动脉期高强化与等或低强化两类。

        ●动脉期高强化是指动脉期病灶的强化程度高于正常肝脏。

        ●病灶强化可以是肿瘤整体强化或部分结节状强化。

        ●根据LI-RADS,动脉期高强化是LR-5类的必要条件。

        ●动脉期等或低强化指病灶的强化程度与周围正常肝实质相似或低于肝实质。

        对比剂洗脱(washout)(图2~6)

  图2HCC,增强CT:动脉期均匀强化,延迟期呈低信号(对比剂洗脱)(相当于LI-RADS分类:LR-5B)

  图3异型增生结节(DN)部分癌变,动脉期病灶内结节状强化(结节中结节),门脉期呈低信号(对比剂洗脱)(相当于LI-RADS分类:LR-5B)

  图4HCC,动脉期病灶明显均匀强化,门脉期病灶部分呈低信号即部分对比剂洗脱(相当于LI-RADS分类:LR-5B)

    图5HCC,动脉期病灶明显均匀强化,门脉期病灶等密度,无对比剂洗脱(相当于LI-RADS分类:LR-3)

 图6肝细胞肝癌(HCC),动脉期病灶呈等密度,门脉期病灶对比剂洗脱[相当于肝脏影像报告和数据管理系统(LI-RADS)分类:LR-4]

        ●指对于强化的病灶在门脉期或延迟期相对于肝实质呈低密度或低信号。

        ●可以是整体洗脱,也可以表现为部分洗脱。

        “包膜”强化(图7~9)

 图7HCC,动脉期不均匀强化,延迟期见病灶周围薄层环状强化,包膜显示,门脉期包膜显示不清(相当于LI-RADS分类:LR-5B)

图8HCC,动脉期不均匀强化,延迟期包膜强化程度比门脉期明显(相当于LI-RADS分类:LR-5B)

  图9HCC,动脉期强化低于肝实质,延迟期包膜强化程度比门静脉期明显(相当于LI-RADS分类:LR-4A)

 

        ●门脉期或延迟期病灶周围环状强化。

        ●一般情况下延迟期“包膜”的强化程度高于门脉期。

        ●CT/MRI不能鉴别是真包膜还是假包膜。?病灶在动脉期可以是高强化,也可以低或等强化。

        ●只在动脉期显示环状强化而门脉期和延迟期未显示,不能判断为“包膜”。

        ●“包膜”的显示一般MRI优于CT。

        病灶增大(图10)

  图10HCC肝右静脉旁结节在12个月由5mm增大至17mm,动脉期明显强化,门脉期洗脱(相当于LI-RADS分类:LR-5A)

        ●作为主要特征须满足:在6个月内直径增大50%或12个月增大100%,或新出现≥10mm的肿块。

        ●增大达不到以上标准则为次要特征。

        ●大小比较要在同一层面,最好采用同一种方法、同一期相。

     支持HCC的次要特征

      支持HCC

       支持HCC的次要特征包括:T2WI呈稍高或中等信号;扩散加权成像(DWI)弥散受限(图11);晕状强化;马赛克结构(图12);结节中结节(图13);病灶内脂肪成分;病灶内铁缺乏;病灶内脂肪缺乏;出血;直径增大但未达主要特征的界值;边界清楚;使用特异性对比剂时肝胆特异期呈低信号环或均匀低信号。

图11 肝右叶HCC,DWI(b值为500)明显高信号,表观扩散系数(ADC)图呈明显低信号,表示病灶弥散受限
图12 肝右叶HCC,门静脉期病灶内见索条状不规则强化伴周围不规则低信号,呈马赛克样改变
图13 肝右叶HCC,动脉期病灶内见结节,结节内又见小结节状强化,即“结节中结节”
 

        具有以上次要特征时可以升高LR分级,但是不能超过LR-4。

        支持良性病变

        支持良性病变的次要特征包括:血管走形正常(图14);T2WI明显均匀高信号(图15)或低信号;与血管同步强化;直径缩小或直径稳定≥2年;使用特异性对比剂时肝胆特异期呈等信号。

图14肝右叶局限性脂肪肝,低密度病灶内门静脉分支走形正常

图15 肝右叶血管瘤,T2WI呈明显高信号,与胆囊信号强度相似,即“亮灯征”,增强后呈“充填式”强化
 

        具有以上次要特征则可以降低LR分级,但是没有这些特征不能升高LR分级。

         LI-RADS分类有助于报告标准化,利于临床方案的制定和疗效评估、年轻医生的规范化培训、科研合作等。但是使用LI-RADS要注意:①只适用于HCC发病高危的患者如肝硬化患者,而不适合所有人群;②适用于CT和磁共振成像(MRI)检查,其他影像学检查如超声不适用;③LR-5的特异度很高,但是敏感性比较低。此外,LR-3、LR-4仍然有HCC的可能性,例如根据LI-RADS,直径小于10mm者,即使符合HCC的主要特征也不能归为LR-5,这种情况在临床工作中需要特别注意,对于这类病灶须进一步密切随访或活检。

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