肿瘤

甲状腺癌患者术中喉返神经监测,麻醉医生该注意什么?

作者:佚名 来源:医学界 日期:2016-08-31
导读

         外科手术是甲状腺癌的主要治疗手段。理想的甲状腺癌手术不仅要彻底切除肿瘤,还要千方百计地避免影响喉的功能和甲状旁腺的功能。

关键字:  甲状腺癌 | 喉返神经 

        外科手术是甲状腺癌的主要治疗手段。理想的甲状腺癌手术不仅要彻底切除肿瘤,还要千方百计地避免影响喉的功能和甲状旁腺的功能。

        这就要求主刀医生必须要保护好喉神经和甲状旁腺及其血管,但甲状腺与甲状旁腺紧密相连,加上甲状腺癌患者由于腺体已经发生“变异”,医生手术时辨认喉神经和甲状旁腺难度加大,因此手术出现并发症的风险是客观存在且难以预测的。

        有些甲状腺癌患者手术前肿瘤就已经侵犯到喉神经,手术时为了尽可能彻底切除肿瘤需要对神经进行分离牵拉,这种情况发生术后声音嘶哑的危险性很大。

        而喉返神经损伤是甲状腺癌根治术中常见的并发症,也是引起医疗纠纷的重要原因。

        近年来,喉返神经监测仪通过刺激上游神经(迷走神经或上游喉返神经),并收集声带产生的肌电信号,在术中实时监测喉返神经有无损伤。因此,受到越来越多甲状腺外科医生的青睐。而对于我们麻醉医生来说,应该注意些什么呢?

        术中喉返神经监测给麻醉医生带来的挑战就是:不能过深以免影响监测效果,影响神经的传导功能,又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。

        下面我想结合笔者日常工作的经验谈谈这类手术的麻醉相关注意事项,可能个别药物和设备与读者医院不太相同。

相关经验之麻醉诱导篇

        患者入室后开放上肢静脉,常规监测NIBP、ECG、SpO2 并进行Narcotrend监测。

        麻醉诱导:

        盐酸戊乙奎醚0.01mg·Kg-1,咪达唑仑0.02-0.03mg·Kg-1,顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1,芬太尼2~4μg·Kg-1 ,丙泊酚2~2.5mg·Kg-1,在Narcotrend分级(NTS)进入D2,即Narcotrend指数(NTI)<46后,经口明视气管插管(神经监测气管插管)。

        神经监测导管一般分6.0号和7.0号,女性多用6.0号,男性多用7.0号,和正常气管导管不同,固定于门齿的刻度为导管前端的神经监测区对准声带,一般固定于门齿的刻度为20~22cm之间。连接监测装置,微调刻度使双侧喉部电阻小于0.1Ω,同时显示对号合格。

相关经验之麻醉维持篇

        由于甲状腺癌术中应用喉返神经监测,肌松药会干扰神经监测电信号,故采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉。

        根据Narcotrend指数(NTI)调整丙泊酚(5 mg/kg/h~10 mg/kg/h)、瑞芬太尼的泵注速度(0.1 μg/kg/min~0.3 μg/kg/min)及七氟醚的吸入浓度(1%~2%),维持麻醉深度在D2-E1,即NTI在20-46水平。

        在颈部淋巴结清扫即将结束时调整药物剂量使NTS在D0-D2,即NTI在37-64水平。术毕前30 min静注喷他佐辛0.5mg/kg行术后镇痛,给予雷莫司琼0.3mg~0.4mg预防术后恶心呕吐;关闭七氟醚,继续机械通气,同时增加氧流量5~10L/min洗出七氟醚。毕前15 min降低麻醉药物泵注速度,调整NTS在D0~C1之间,即NTI在57-74水平。术毕时停止泵注麻醉药物。

相关经验之麻醉苏醒篇

        Narcotrend指数逐渐增大,待患者自然苏醒,意识恢复、肌力恢复后,拔出神经监测管,给予面罩吸氧,等患者完全苏醒后送往病房。

相关经验之术中常见问题及其处理

        (1)术中监测无信号或信号弱:由于术前体位变化,通常垫高肩部以充分暴露颈部和甲状腺,致喉返神经监测管的位置变化,神经监测区不能准确对准喉部声带位置。

        处理:提醒术者暂停手术,微调神经监测管的位置,待信号稳定后重新固定气管导管。

        (2)气道压突然升高:由于甲状腺肿物较大或位置较深,不易取出,手术操作难度较大,游离肿物过程中易压迫气管,出现气道压的瞬间升高,影响正常通气。

        处理:提醒术者暂停手术,降低潮气量,增加呼吸频率,待气道压恢复正常,继续操作,待肿物游离完毕恢复正常潮气量和呼吸频率。

        (3)心率突然加快:由于肿物较大和周围组织粘连较重,或甲状腺组织疏松,分离肿物过程中甲状腺组织破坏严重,大量甲状腺素释放入血,引起心率加快、血压升高。

        处理:适当加深麻醉,给予艾司洛尔,糖皮质激素。

        (4)心率突然减慢:由于有些甲状腺癌患者手术前肿瘤就已经侵犯到喉神经,手术时为了尽可能彻底切除肿瘤需要对神经进行分离牵拉,引起心率减慢。

        处理:提醒术者暂停手术,给予阿托品,待心率稳定后开始操作,同时告诉术者减少牵拉幅度。

        总的来说在甲状腺癌手术中应用喉返神经监测,肌松药会干扰神经监测电信号,故采用1倍ED95即顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1 诱导,采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉,同时进行Narcotrend监测以维持合适的麻醉深度。这样既满足手术需要,同时达到满意的麻醉效果,值得推荐。

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