肿瘤

涨姿势-不伴肌无力的纵隔巨大胸腺瘤

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-28
导读

         患者男性,56岁,既往体健,因体检时发现纵隔肿物2天入院,体格检查并无特殊发现。 患者最有意义的检查是肺部增强CT。

关键字:  胸腺瘤 | 病例 

真实病例

见图1~2

        患者男性,56岁,既往体健,因体检时发现纵隔肿物2天入院,体格检查并无特殊发现。 患者最有意义的检查是肺部增强CT()

        肺部增强CT可见纵隔内心包右旁见多发结节样软组织密度影,大小约2.1-6.5cm,增强扫描不均匀强化。左侧锁骨胸骨端后下方水平,上纵隔血管间见不规则样软组织影,最大层面大小约3.9x2.5cm,增强扫描略有强化。

▲图1

▲图2

        影像诊断:纵隔内心包右旁多发软组织影,待除外恶性。

        综合患者情况,我们决定行手术治疗

术前讨论

        该患缘于2天前行体检时发现纵隔肿物,就诊于当地医院行肺部多排CT示:纵隔内占位病变,建议手术治疗。查阅相关检查后,认为肿物较大,且与周围组织界限不清,术中可能行肺部分切除及心包切除术,术中行快速病理,根据病理决定具体术式。

术中全程记录

        术中于右侧腋中线第七肋间做一切口,长约2cm,逐层切开,嘱麻醉医生改单肺通气,于第七肋间进入胸膜腔,胸腔镜探查发现,胸膜腔内无粘连,无胸腔积液。

        于腋前线第三肋间及腋前线第六肋间各做一切口,长约2cm,逐层切开,进入胸膜腔。显露右侧纵隔胸膜。以卵圆钳夹持纵隔胸膜,分离纵隔胸膜,钝性分离胸腺及周围脂肪组织,见胸腺肿物大小约10cmX8cmX6cm,与右肺中叶、心包粘连紧密,质地较脆,血运丰富。

        分离胸腺、肿物及周围脂肪组织,切除部分纵隔胸膜,使用镜下切割闭合器切断部分右肺中叶,切除部分心包,完整取出胸腺肿物。电刀止血,处理残余创面,彻底止血,创面喷洒止血微球,冲洗吹肺,肺膨胀良好,再次检查无活动性出血。

什么是胸腺瘤

        胸腺瘤是最常见的纵隔肿瘤之一,虽然各年龄段均可发生胸腺瘤,但绝大多数是在50~60岁,儿童胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状,多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。

胸腺瘤镜下分型

        ①上皮细胞型胸腺瘤即上皮细胞占肿瘤细胞总数的66%以上

        ②淋巴细胞型胸腺瘤即淋巴细胞占肿瘤细胞总数的66%以上

        ③均不符合上述两种类型肿瘤时划归混合型胸腺瘤

        ④肿瘤由变异的上皮细胞构成的划归纺锤形细胞型胸腺瘤

治疗首选外科手术治疗

        胸腺瘤一经诊断即立即外科手术切除。究其原因是因为肿瘤位置特殊,如果任由肿瘤继续生长增大,压迫邻近组织器官产生明显临床症状;同时,单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性;而且即使是良性肿瘤也可以发生恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

胸腺瘤和肌无力

        重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%~70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%~30%合并有胸腺瘤。

        胸腺瘤导致的肌无力,发病年龄一般比单纯肌无力病人大10~15岁,比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。重症肌无力和胸腺瘤常同时出现,偶尔重症肌无力可在发现胸腺瘤以后若干年才出现,或者胸腺瘤切除术后数天或数年才出现。

        通常来说,合并重症肌无力的胸腺瘤以混合型多见,其次为淋巴细胞型与上皮细胞型,梭形细胞型最少见。胸腺瘤可能有两种作用,一种是产生自家免疫反应,另一种是作为自身抗体能抑制自家免疫反应,如果切除了第一种反应的胸腺,有助于治疗重症肌无力,而切除了抑制自身免疫反应的胸腺瘤后,则产生或加重重症肌无力。胸腺瘤伴重症肌无力的预后较单纯胸腺瘤为好。其可能原因在于胸腺瘤伴重症肌无力易早期发现。

手术更凶险,管理需谨慎

        肌无力合并胸腺瘤术后大多病情不平稳,危象的发生率远较未合并胸腺瘤者为高,也是术后早期死亡的主要原因。

        因此临床上对于肌无力合并胸腺瘤的病例,手术后应警惕危象的发生。要特别警惕感染的发生,尤其要重视肺部感染,肺部感染往往是导致病情波动和危象发生的重要原因。术前术后均应该积极防治。

        同时合理应用胆碱酯酶药物也十分重要,术前使用抗胆碱酯酶药物,以能控制病人症状的剂量为宜,既要防止抗胆碱酯酶药物用量不足而出现肌无力危象,也要防止药物过量导致胆碱能危象,由于临床上术后这两种危象有时候难以鉴别,因此无论发生胆碱能危象或肌无力危象,都要密切关注患者呼吸状况,必要时行机械通气支持治疗。

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