肿瘤

2021CCO|顾晋教授:直肠的应用解剖和临床实践

作者:十六 来源:医学论坛网 日期:2022-04-21
导读

         2022年4月17日,北京大学首钢医院顾晋教授在中国肿瘤学大会的肠癌分会场上,作了主题为“直肠的应用解剖和临床实践”的学术报告。在此,撷取部分报告内容,以飨读者。

关键字:  肠癌 

        导语:2022年4月17日,北京大学首钢医院顾晋教授在中国肿瘤学大会的肠癌分会场上,作了主题为“直肠的应用解剖和临床实践”的学术报告。在此,撷取部分报告内容,以飨读者。

顾晋 教授

北京大学肿瘤医院教授主任医师博士生导师

北京大学首钢医院院长

中华医学会肿瘤学会(九届)主任委员 

中国抗癌协会大肠癌专委会前任主任委员 

中华外科学会结直肠肛门外科学组副组长

美国外科学院Fellow

法国国家外科科学院外籍院士

北京医学会副会长

北京医师协会副会长

第十一,十二,十三届全国人大代表

国家监察委特约监察员

 

        1、直肠解剖的现代描述方法

        顾晋教授谈到,人体解剖学至今已有500年左右的历史。自教皇西斯图斯四世(Sixtus IV 1414-1484)和克莱门特七世(Clement 1478-1534)推翻教会对人体解剖的长期禁令,并批准对尸体解剖的研究开始,正式揭开了人类解剖学研究的序幕。

        在16世纪意大利Padua大学Andreas Vesalius医生撰写世界首部《人体结构学》之前,解剖学都大多基于动物解剖,而非人体解剖,解剖学的发展也受到了重重阻碍。但随着技术的不断发展和认知的不断开化,解剖学取得了许多进展并最终形成了现代的解剖学描述方法。

        2、直肠的解剖描述

        直肠解剖的现代描述方式主要包括经典解剖学、医学影像学、临床解剖学和3D解剖学四种。但目前在经典解剖学当中,不同组织结构对于直肠位置的定义其实存在着一定差异。因此,影像学在直肠解剖学描述中发挥了不可替代的作用。核磁共振作为判断直肠位置的一个重要影像学手段,也受到了不少关注。

        目前,通过矢状位、轴位、斜轴位、冠状位等不同体位的检查方式,核磁共振对于包括直肠系膜筋膜、腹膜反折、直肠后间隙、肛直肠环、肛缘、肛门内外括约肌等直肠解剖学标志大多可进行比较明确的解读。尤其是对于低位直肠癌的T分期等,也可通过盆腔高分辨率核磁检查进行比较清晰的描述。而在核磁共振外,直肠下动脉血管造影、直肠临床切除标本、盆腔神经血管AR成像也给直肠癌的诊疗判断带来了较大的帮助。

        3、直肠系膜与TME

        1982年,英国学者RJ.Heald在大量临床实践和病理解剖研究的基础上,首次提出了全直肠系膜切除(TME)的概念,即直肠周围存在系膜样结构,盆筋膜脏层和壁层间有一个无血管的外科平面,手术时应在这个平面内锐性分离。这一方案的提出,显著改善了直肠癌术后的局部复发率,使得直肠癌手术后复发率出现了显著下降。因此,可以说解剖学概念的发展对于外科的进展是非常关键的。现下,直肠的神经、血管、侧韧带、淋巴结的解剖学描述,在实际外科治疗当中也起到了重要的辅助作用。

        4、骶前出血的解剖学

        骶前静脉是直肠手术过程中经常涉及到的一个较粗的静脉丛,在手术中发生难以控制的骶前出血可能是致命性的。因此,面对此类情况,选择恰当止血方案极为关键,传统的压迫止血、硅胶组织膨胀器、充气盐水袋、假乳植入、肌肉填塞都是常见的止血方案。此外,特别需要强调的是,对于骶前出血的患者,骶血管结扎通常是无效的,压迫有时候是最可靠的方案。

        在长期进行直肠手术的情况,几乎每位术者都会或多或少的遇到骶前出血的问题。一旦发生此类问题,首先是稳住情绪,然后选择压迫止血作为应对的第一步,在可能的情况下先完成肿瘤的切除;在情况较为紧急的情况下,也可视情况选择hartmann手术、切断肠管流出操作空间或直接压迫尽快结束手术等方案。

        5、骶骨切除的解剖学

        盆腔联合脏器切除已经进化成为最重要的治疗局部复发直肠癌的方案,R0切除率、总生存率逐渐升高,围手术期死亡率、并发症率持续减低。而在盆腔联合脏器切除的过程中,明确患者骶骨、耻骨、盆腔侧壁的受累部位,在解剖学指导下进行恰当的切除范围选择和整形修复,对于提高手术R0切除率、控制感染发生率、减轻病人痛苦等都有巨大帮助作用。目前临床的实际应用,也确实证明了这一点。

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