肿瘤

宫颈癌前病变患者也能打HPV疫苗!可降低手术后宫颈癌前病变的复发风险

作者:奇点糕 来源:奇点糕 日期:2022-08-26
导读

         他们发现对于HPV感染并出现2+级别宫颈上皮内瘤变(CIN)且接受了手术治疗的患者来说,手术后接种HPV疫苗与复发风险降低57%有关。

关键字:  宫颈癌 | HPV疫苗 

        人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗在国内上市以来一直供不应求,是网红疫苗无疑了。身边的女性朋友几乎没有不知道这个疫苗的,见面聚会时常常还会问问彼此,你接种了吗?

        但有的朋友一直没有接种HPV疫苗,原因是已经感染HPV并有宫颈病变了,她们不知道打HPV疫苗还有用吗?

        就在最近,英国帝国理工学院医学院Maria Kyrgiou教授领导的一个多国研究团队在British Medical Journal(BMJ)杂志上发表了一项荟萃分析[1],他们的研究结果为上面的问题提供了参考答案。在这项分析中,他们发现对于HPV感染并出现2+级别宫颈上皮内瘤变(CIN)且接受了手术治疗的患者来说,手术后接种HPV疫苗与复发风险降低57%有关。尤其当感染的HPV是16和18两种高危型别时,复发风险可降低74%。

        宫颈癌的发病数和死亡数,在全球女性肿瘤中均位列第四[2]。HPV疫苗的出现是宫颈癌防治路上的里程碑事件。已有的临床研究证据充分表明,疫苗接种是预防HPV感染的最好方法,在初次性行为之前接种HPV疫苗获益最大[3]。

        同时,消除宫颈癌的另一个重要手段是宫颈癌前病变的早发现早治疗。宫颈癌前病变即CIN,可分为轻度(CIN1)、中度(CIN2)或重度(CIN3)。在临床上,中度以上的CIN也被称为高级别CIN。CIN1大多数会自然消退,观察随访即可;但CIN2+有发展为宫颈癌的可能,则需要手术治疗,而且这部分患者是HPV易感人群,即使经过手术治疗,也很容易再次感染。虽然相比低年龄段,在26岁之后接种HPV疫苗成本高而收益低[4],但对于这部分HPV易感女性人群来说,接种HPV疫苗很可能降低宫颈癌发生的风险[5-6]。

        遗憾的是,目前已有的相关研究并未获得一致的答案,而且部分研究样本量太小,结论可信度有限,对上述HPV易感女性人群的HPV疫苗接种建议仍需进一步的证据。鉴于此,Maria Kyrgiou教授领导的研究团队对现有文献进行了检索和系统性的分析,以期阐明手术治疗时接种HPV疫苗对HPV感染风险,以及对HPV感染相关CIN复发风险的影响。

        通过文献检索、临床试验数据收集,以及筛选和排除,研究者们最终将18项研究纳入荟萃分析。具体包括2项随机对照试验,12项观察性研究(6项回顾性和6项前瞻性研究),以及4项随机对照试验的事后分析。同时,在分析的过程中,研究者们还使用了偏倚风险评估工具RoB-2和ROBINS-I对上述研究进行评估,并根据GRADE证据分级方法,对纳入的研究进行了分级。通过偏倚风险评估和GRADE证据分级,可综合评估纳入研究的质量和证据级别,以便使分析结果的解读更为客观。

        在本项荟萃分析中,研究者们利用16项随机对照试验和观察性研究开展主要结果分析,利用4项随机对照试验事后分析进行次要结果分析。

        主要分析结果显示,与未接种HPV疫苗相比,手术时接种疫苗与女性患者CIN2+复发风险降低57%有关(11项研究,19009名参与者,中位随访时间为36个月)。

        由于HPV16和HPV18是临床感染率最高的两种高危HPV型别,研究者们针对这两种HPV型别的情况也进行了分析。结果发现,与未接种相比,手术时接种HPV疫苗与女性患者HPV16或HPV18相关CIN2+复发风险降低74%有关(6项研究,1879名参与者);同时,与HPV16或HPV18相关CIN1+复发风险降低75%有关(但仅涉及1项研究,178名参与者)。但在上述分析中,根据GRADE分级,纳入的相关研究可信度均不高。

        此外,手术时接种HPV疫苗,与女性患者CIN3复发风险降低72%有关(疫苗接种情况存疑,3项研究,17757名参与者)。

        研究者们还对地域分布、研究方案、疫苗类型(包括2价和4价),以及接种时间(手术时,或术后)等因素进行了亚组分析,发现这些因素对主要分析结果并没有明显影响,也就是说,HPV疫苗接种对局部手术治疗后CIN2+复发风险的降低并不受上述因素的影响。

        针对其他HPV感染相关疾病,包括宫颈、外阴或阴道等部位2级或更高级别上皮内瘤变,与未接种HPV疫苗相比,接种疫苗与女性患者接受局部治疗后2级或更高级别上皮内瘤病复发的风险降低44%有关(疫苗接种情况存疑,2项研究,296名参与者)。

        此外,仅有一项研究评估了疫苗接种对CIN2+手术治疗后,女性出现外阴或阴道1级或更高级别上皮内瘤变风险的影响,但未在接种和非接种组间发现差异。还有一项研究评估了疫苗接种和局部治疗肛门上皮内瘤变后,对男性患者高级别肛门上皮内肿瘤复发风险的影响,但与未接种人群相比,也未发现差异。

        通过对事后分析获得的次要结果表明,与未接种相比,HPV疫苗接种与CIN2+复发风险降低55%有关(接种情况存疑,4项研究,2268名参与者,中位随访时间为27个月);与CIN1+复发风险降低36%有关(3项研究,1958名参与者),与主要结果相似。而与主要结果不同的发现是,局部治疗时进行HPV疫苗接种,并不能减少女性外阴或阴道1或1+,以及2或2+级别上皮内瘤变的复发。

        总的来说,这项荟萃分析结果提示,局部手术同时或之后接种HPV疫苗或可降低CIN复发的风险,特别是与HPV16或HPV18相关的CIN复发风险。

        但同时,研究者强调本项分析也存在较多的局限性。比如,纳入分析的多个研究使用了不同的诊断方法、不同的HPV疫苗,随访时间长度和方式,以及疫苗接种时间存在差异,这些都会影响分析结果的准确性;分析中仅包含2项质量较高的随机对照研究,而更多的结果主要来自存在偏倚风险的观察性研究。这些观察性研究大部分没有提供参与者的平均年龄,也没有控制吸烟等可导致高复发率的因素。

        可以看出,目前现有的相关研究质量普遍不高,未来需要针对患有HPV感染相关疾病的女性人群,进行大规模、高质量的随机对照试验,以便进一步明确该人群在手术后接种HPV疫苗的有效性和成本收益。

        好消息是,目前有一项相关的随机对照临床试验(注册号NCT03979014)正在进行。这项临床试验计划招募1000名18-55岁有高级别CIN的女性作为被试,仅进行手术组为对照,研究在手术的同时给患者接种9价HPV疫苗能否提高HPV清除率,从而进一步减少HPV感染和高级别CIN复发。

        如果此项临床试验能顺利完成,并获得疫苗接种有益的结果,则可促进手术治疗后疫苗接种政策的实施,并将对未来几十年宫颈癌的消除计划做出重大贡献。同时,对HPV感染相关其他疾病、多灶性疾病,以及HPV相关的其他恶性肿瘤患者来说,接种HPV疫苗也可能获益。

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