肿瘤

以活体解剖为基础规范胃癌淋巴结清扫术

作者:天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科 张汝鹏 梁 寒 来源:中国医学论坛报 日期:2012-06-08
导读

         经过六十多年的努力,日本学者从解剖学上详细地描述了胃的淋巴 系统及胃癌淋巴结转移的大致规律,总结出针对不同进展程度胃癌合理 的淋巴结清扫范围,完成了胃癌外科治疗史上从胃切除术到以清扫胃周 淋巴结为主的胃癌根治术的历史性跨越。

   以活体解剖为基础规范胃癌淋巴结清扫术

  

  张汝鹏

  主 任 医 师 ,医 学博士,硕士研究生 导师,现任天津医科 大学附属肿瘤医院 胃部肿瘤科副主任, 天津市抗癌协会理 事,天津市抗癌协会 胃癌专业委员会副 主任委员。

  

  经过六十多年的努力,日本学者从解剖学上详细地描述了胃的淋巴 系统及胃癌淋巴结转移的大致规律,总结出针对不同进展程度胃癌合理 的淋巴结清扫范围,完成了胃癌外科治疗史上从胃切除术到以清扫胃周 淋巴结为主的胃癌根治术的历史性跨越。

  东西方学者对胃癌淋巴结清扫范围的争论持续已久,近年来,随着 JCOG9501 临床多中心随机化试验和荷兰胃癌临床试验 15 年随访结果的发表,越来越多的学者趋向于将 D2 根治术作为胃癌治疗的标准术式。最新版的日本胃癌治疗指南更是固定了远端、 近端及全胃根治术的淋巴结清扫范围,形成了简明、规范的D2根治术,其中远端胃癌D2根治术淋巴结清扫范围包括第1、3、4Sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结;近端胃癌D2根治术淋巴结清扫范围包括第1、2、3、4Sa、4Sb、7、8a、9、10、11组淋巴结;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a组淋巴结。

  胃癌淋巴结清扫应遵循以下原则:① 根部处理血管(胃左、右血管及胃网膜左、 右血管);② 立体化清扫(悬吊肝固有动脉、 肝总动脉、脾动脉);③ 胃原发肿瘤和淋巴 结的整块切除;④ 尽量应用电凝、超声刀进 行锐性解剖切除。因此,做好 D2 胃癌根治 术,术者不仅要求具备娴熟的外科技术,更 应熟悉相关部位脉管的解剖及变异。本文重点讨论胃癌标准 D2 根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点。

  切口选择及 Kocher 解剖

  一般采取上腹正中切口,自剑突上 2~3 cm 开始,正中切开,必要时切除剑突,向下 绕脐左侧达脐下 2~3 cm。此切口配合使用 上腹悬吊式拉钩,可得到满意显露。对体 胖、肋弓较宽者亦可采用双肋缘下切口。

  在 在完 成 腹 腔 探 查 后 ,常 规 先 行 科 克(Kocher)解 剖 :切 开 十 二 指 肠 降 段 外 侧 腹 膜,向上、向下、向内扩展胰十二指肠后方 间隙,直至显露腹主动脉左缘。这样操作 的意义在于:① 充分游离十二指肠,便于消化道重建;② 探查 16 组淋巴结有无转移, 进一步决定手术方式。

  各组淋巴结的清扫

  第 1、3 组淋巴结清扫

  第 1、3 组淋巴结解剖部位固定,分别沿 贲门右侧胃左动脉上行支进入胃壁的第一 支(贲门支)及胃小弯血管弓排列,是远端 胃癌转移率较高的淋巴结群。该部位淋巴 结 清 扫 是 远 端 胃 癌 淋 巴 结 清 扫 的 最 后 一 步,清扫技术要点如下:于胃小弯拟切断点 开 始 向 上 ,紧 贴 胃 壁 结 扎 、切 断 前 壁 的 血 管,直至食管及贲门右侧,可很容易地转而 向 下 结 扎 、切 断 后 壁 的 血 管 ,直 至 拟 切 断 处 。 术 中 如 发 现 小 弯 侧 淋 巴 结 可 疑 转 移者,需切断迷走神经彻底清扫。

   以活体解剖为基础规范胃癌淋巴结清扫术

  图1上腹正中切口配 合悬吊拉钩显露术野 图2第1、3组淋巴结 清扫后

  图3胃右动脉根部起 源于肝固有动脉

  图4胃网膜右静脉及 胃结干

  图5胃网膜右动脉 根部

  图6胃左动静脉 

  第 2 组淋巴结清扫

  第 2 组淋巴结为贲门左淋巴结,是沿左 膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结。在全 胃或近端胃切除的病例,应在膈肌侧切断 胃膈韧带,直至食管下段,向下裸化食管, 可彻底清扫该组淋巴结。

  第 4 组淋巴结清扫

  第 4 组淋巴结为沿胃大弯排列淋巴结 群,分为 4Sa(沿胃短动脉分布)、4Sb(沿胃 网膜左动脉)及 4Sd(沿胃网膜右动脉)3 个 亚组。4Sa 及 4Sd 淋巴结容易清扫,4Sb 淋 巴结清扫的技术要点为:游离胃结肠韧带 近脾下极处时,操作应放慢,小心显露胃网 膜左血管,继续沿其走形解剖,贴近胰尾裸 化胃网膜左血管,于根部结扎切断,确保该 组淋巴结的彻底清扫。部分病例胰尾部弯 曲折向前方,应仔细辨认,避免损伤。

  第 5 组淋巴结清扫

  第 5 组淋巴结为幽门上淋巴结,沿胃右 动 脉 根 部 至 进 入 胃 小 弯 后 第 一 支 左 侧 分 布。从根部切断胃右动脉,可保证该组淋 巴结的彻底清除。胃右动脉起源不恒定, 一般发自肝固有动脉(图 3),也可发自肝总 动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉等。术中 将幽门上软组织向上牵拉,可发现胃右血 管走形,用小功率电凝切开幽门上与胃右血管间的无血管区,沿血管解剖,可较容易寻得血管根部,将其裸化 1~2 ㎝,即可结 扎切断,完成清扫。

  第 6 组淋巴结清扫

  第 6 组淋巴结是幽门下淋巴结。该组 淋巴结彻底清扫的关键是保证胃网膜右血 管从根部分别切断,技术要点为:沿正确的 层次向下剥离大网膜及横结肠系膜前叶右 侧半,接近胰腺时就可以显露出胃网膜右 静脉及胃结干,于根部结扎切断胃网膜右 静脉,继续沿胰腺勾突表面向上剥离清除 胃网膜右动、静脉间淋巴脂肪组织,显露、裸 化 胃 网 膜 右 动 脉 根 部 1~2 ㎝,予 以 结 扎、切断,即可彻底清除第 6 组淋巴结。剥 离过程中应注意手法宜轻柔,防止撕裂胃 结干,造成不必要的出血。除非胰腺钩突 有肿大淋巴结需一并切除,否则尽量不要 损伤胰腺,以防术后胰漏等并发症的发生。

  第 7 组淋巴结清扫

  第 7 组淋巴结是沿胃左动脉干排列淋 巴结,胃左动脉发出的根部具有一定的变 异,有的甚至从腹主动脉直接发出。清除 该组淋巴结和清除第 8、9 组淋巴结一样,需 充分显露胰腺上方区域,具体做法为:第二 助手将胃向上提起,并向左上方牵拉,同时 用“S”形拉钩将肝向右上方拉起,第一助手 左手将胰腺向下压,如此可很好地显露清扫区域。清扫过程中最先遇到的血管是胃左静脉,为防止意外损伤出血,需注意其以 下几种变异情况:①从肝总动脉或脾动脉的 后方汇入脾静脉;② 从肝总动脉或脾动脉的 前方汇入脾静脉;③向右侧走行,直接汇入 门静脉。根部处理胃左静脉后,继续向前解 剖胃左动脉,裸化根部 1~2 ㎝,予以双重结 扎、切断,即可彻底清除第 7 组淋巴结。

  以活体解剖为基础规范胃癌淋巴结清扫术

  图7 肝总动脉及胃左 动脉

  图8 腹腔干及发自腹 主动脉的胃左动脉 图9 脾门原位清扫 图10 脾门切口外清扫 图 11 悬吊脾动脉清 扫第11组淋巴结

  图 12 悬吊肝固有动 脉 清 扫 第 12a 组 淋 巴结

  图 13 肝 门 骨 骼 化 清扫

  第 8 组淋巴结清扫

  第 8 组淋巴结是沿肝总动脉周围排列 的淋巴结群,分为 2 个亚组,位于肝总动脉 前面与上缘的为 8a,位于后面者为 8p。8p 淋巴结不属于 D2 根治术清扫范围,但其与

  8a 淋 巴 结 无 明 确 界 限 ,我 们 通 常 一 并 清 除。该组淋巴结清扫技术要点为:充分显 露胰腺上方区域,术者用小功率电凝或超 声刀沿肝总动脉进行解剖,必要时悬吊动 脉,并向下牵拉,可保证彻底清除该组淋巴 结。操作时应注意在淋巴结和动脉间隙中 进行,可减少出血。解剖中应注意随时可 能 出 现 的 胃 左 静 脉 ,避 免 意 外 损 伤 出 血 。 另外,大约 3.5%的中国人肝总动脉起源于 肠系膜上动脉或腹主动脉,此时第 8 组淋巴结贴附于门静脉之上,清扫时应加以注意。

  第 9 组淋巴结清扫

  第 9 组淋巴结是腹腔干周围的淋巴结, 正常情况下腹腔干为腹主动脉分出的一支 短粗动脉,变异情况不多。在充分显露胰 腺上方区域后,采用小功率电凝或超声刀 于腹主动脉前壁和膈肌脚前面清扫腹腔干 周围淋巴结,并向胃左动脉根部剥离,最后 和第 7、8 组淋巴结随标本整块切除。

  第 10 组淋巴结清扫

  第 10 组淋巴结是脾门淋巴结,以胰尾 为界,其远端为第 10 组淋巴结。对于术中 发现脾门淋巴结明显转移者,应行脾切除 术。而无明显淋巴结肿大者,可行保留脾 脏的淋巴结清扫。保脾第 10 组淋巴结清扫 有两种方法:原位清扫法和切口外清扫法。

  行原位清扫时,垫托脾脏,根部结扎、 切断所有胃短血管,充分显露脾门,应用小 功率电凝或超声刀沿脾血管各分支解剖分 离其周围淋巴脂肪组织,完成脾门淋巴结 清扫。因脾血管常前后错落分布,对于隐 藏于脾门后方的淋巴结,应用该法清扫相 当困难。

  行切口外清扫时,清扫前首先进行脾、 胰尾的游离及向内翻转,将脾及胰体尾从 腹腔深处托至体表。贴近脾切开脾门前腹 膜,将脾血管前方淋巴脂肪组织向胰尾侧 分离,根部切断胃短血管,脉络化脾门血管 及远侧脾动脉干,完成腹侧清扫。然后贴 近脾将脾膈韧带、脾肾韧带表面的淋巴脂 肪组织剥离,彻底清除位于脾门血管后方 的 淋 巴 脂 肪 组 织 ,完 成 第 10 组 淋 巴 结 清 扫。最后,将脾放回腹腔,用医用胶将其固 定于后腹壁。

  保脾第 10 组淋巴结清扫要点为:① 应 用小功率电凝或超声刀;② 操作中注意寻 找血管与周围淋巴、脂肪组织的间隙;③ 操 作宜细致,切忌心浮气躁。

  第 11 组淋巴结清扫

  第 11 组淋巴结是脾动脉周围淋巴结, 分 为 2 个 亚 组 。 以 胃 后 血 管(出 现 率 为66.7%~82.3%)为界,靠近脾动脉根部的半 侧是 11p,靠近脾的半侧是 11d。脾动脉的 走形蜿蜒曲折,并非严格走形于胰腺上缘, 行第 11 组淋巴结清扫时应注意防止误伤。 因为须清扫脾动脉四周淋巴结,所以术中 应对脾动脉进行悬吊,但不要损伤脾动脉 营养胰腺的诸多分支,避免造成出血。此 外,清扫时还应注意避免损伤脾动脉下方 的脾静脉。

  第 12a 组淋巴结清扫

  第 12a 组淋巴结沿肝固有动脉周围分布。清扫该组淋巴结时需解剖并悬吊肝固有动脉,通过左右牵拉,显露动脉后方淋巴 脂肪组织并清除。对于胃远端癌肿侵出浆 膜,第 12 组淋巴结可疑转移者,可行肝门骨 骼化清扫。

  第 13、14、15、16 组淋巴结清扫

  第 13 组淋巴结为胰头后淋巴结群,转 移率低(仅为 2%左右),日本新版指南已将 其排除在 D2 根治术之外。

  第 14 组淋巴结是沿肠系膜上血管根部分布的淋巴结,沿肠系膜上静脉排列的淋 巴 结 为 14v,沿 肠 系 膜 上 动 脉 分 布 的 为14a。第 15 组淋巴结是结肠中动脉周围淋巴结。

  理论上说,第 14、15 组隶属于结肠淋巴 引流区域,在胃癌手术中,该处淋巴结转移 亦罕见,因此日本新版指南也将二者排除 于标准手术之外,但若此部位发现转移,则 被定义为 M1。尽管如此,针对胃下部及后 壁癌,因 14v 和 6 组淋巴结相临,若第 6 组淋 巴结可疑转移,我们建议同时清扫 14v 淋巴 结。关于第 16 组淋巴结的清扫,目前日本 一项严格的前瞻性研究表明,在保证 D2 根 治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫的并发症 无明显差异的前提下,对于第 16 组淋巴结 已发生转移的胃癌病例,即便行彻底的淋 巴结清扫,其术后疗效仍不乐观。

  胃癌的浸润深度和淋巴结转移程度被 认 为 是 评 价 胃 癌 预 后 的 独 立 且 重 要 的 因 素,规范彻底的淋巴结清扫与胃癌预后关 系密切。在我国,胃癌患者就诊时多已属 于进展期,因此,熟识解剖,开展规范化的 胃癌 D2 根治术意义重大。

  

  

  

  

  

  

分享:

相关文章

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  (京)网药械信息备字(2022)第00160号
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: