肿瘤

胃混合型腺小细胞神经内分泌癌1例

作者:北京大学肿瘤医院 陆明 来源:中国医学论坛报 日期:2015-06-10
导读

         患者女性,49岁,2013年4月因“进食后腹胀”就诊。腹部增强CT示,腹腔内胃小弯侧囊实性肿块,与胃壁分界不清,胰体尾部受压后移。

        病例简介

        患者女性,49岁,2013年4月因“进食后腹胀”就诊。腹部增强CT示,腹腔内胃小弯侧囊实性肿块,与胃壁分界不清,胰体尾部受压后移。

        2013年6月行剖腹探查+活检术。病理(图1)示,腹腔恶性肿瘤,免疫表型支持高级别神经内分泌癌;大网膜淋巴结0/2。免疫组化(IHC)示,SYN(弥漫+),CGA(-),NSE(局灶+),Ki67>85%~90%,核分裂象>20个/10高倍视野。我院病理会诊结果为低分化神经内分泌癌(NEC),符合小细胞神经内分泌癌。

图1 2013年6月病理活检染色结果

        奥曲肽扫描未见阳性灶。68Ga标记的正电子发射型计算机断层显像(68Ga-PET)示,上腹部见巨大软组织肿块,约12.7×10.6×12.0 cm,其内密度不均匀,同机PET示肿块不均匀放射性摄取,部分组织放射性分布稀疏,最大标准摄取值(SUV)3.56。病变周围腹腔内及腹膜后见多发淋巴结节,伴轻度放射性摄取,最大SUV1.72~3.22(图2)。

图2  2013年7月11日68Ga-PET显像结果

        诊疗经过

        2013年7月3日CT与2013年5月27日CT比较,肿瘤明显增大。

        根据初诊手术情况,术中见胃小弯周边巨大肿物,大网膜多发肿大淋巴结,肿物后方与横结肠系膜浸润,上方包绕腹腔干起始部,右侧包绕肝十二指肠韧带。无法分离肝动脉及门静脉达到根治性切除。现病情进展较快,多学科讨论后一致认为,下一步治疗首选化疗。

        2013年7月至2013年9月给予伊立替康+顺铂(IP方案,2周为1周期)共6周期,化疗后出现骨髓抑制Ⅲ度(血红蛋白68g/L),胃肠道反应Ⅱ度,3周期后疗效评价部分缓解(PR),6周期后疗效评价维持PR(缩小39%)。

        患者化疗后肿块明显缩小,但不良反应较重。经多学科讨论后,决定给予生长抑素类似物(SSA)长效奥曲肽治疗。

        2013年11月起行长效奥曲肽(20 mg,28天1周期)治疗。2014年5月疗效评价维持PR(缩小52%)。长效奥曲肽治疗有效,疗效维持超过6个月。2014年7月由于疾病进展,再次开始IP方案化疗3周期,评效稳定SD(缩小)。

        经多学科讨论,认为患者通过化疗及长效奥曲肽治疗,肿块缩小,提高了切除率,减小了手术风险。遂决定于外科行手术治疗。D2014年10月行腹腔神经内分泌癌切除术+全胃+胰体尾切除术。术中见肿物位于胃体,与胰体尾、胃左血管不能分离,周围多发淋巴结转移。术后病理示,胃体小弯侧混合型腺神经内分泌癌(小细胞神经内分泌癌60%,中低分化腺癌40%),伴大片坏死,核分裂象>20个/10高倍视野,Ki6780%,侵透浆膜;可见脉管癌栓及神经侵犯;食管断端、十二指肠断端及胰颈断端未见。淋巴结可见癌转移4/36。IHC示,SYN(+),CD56(-),CGA(-),HER-2(-)。2015年2月复查无复发转移。

        讨论

        根据2015美国国立综合癌症网络(NCCN)神经内分泌肿瘤指南,该患者病理分期为T4N1M0,ⅢB期。由于肿瘤较大,先给予化疗和长效奥曲肽治疗。根据《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》,对于肿瘤负荷较大、侵袭性强的肿瘤首选化疗。6周期化疗后肿瘤明显缩小,但不良反应重,为此给予SSA药物长效奥曲肽治疗,肿瘤继续缩小,维持超过6个月。肿瘤也由不可切除转化为可切除。

        此病例长效奥曲肽治疗显示有效,引发的思考在于SSA类药物在神经内分泌癌中的作用,其是否可作为一线化疗后的维持治疗,仍须临床实践中进一步探索。而该病例术后辅助治疗同样值得探讨,选择SSA、靶向、化疗还是放疗治疗,需多学科讨论制定合适的个体化治疗策略。

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